Klamydia

Med. dr. Henning Thejls, Överläkare, Kvinnokliniken Gävle Sjukhus (Huvudansvarig) Docent Magnus Unemo, Svenska referenslaboratoriet för sexuellt överförbara infektioner, Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologi, Universitetssjukhuset Örebro Emma Nivenius, Överläkare, S:t Eriks ögonsjukhus, Solna Med. dr. Erik Normann, Barnkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Redaktör Berit Hammas

Utvärdering (antal: 2) Fråga 1:   5   Fråga 2:   5

1. Agens
   
   

   Chlamydia trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en speciell bifasisk livscykel. Den intracellulära formen, retikulärkroppen, delar sig vid binär fission som andra bakterier och är känslig för antibiotika. Efter delningsfasen omvandlas retikulärkroppen till den mindre elementarkroppen. Den är som bakteriesporer smittsam men metabolisk inaktiv och ej känslig för antibiotika. Den infekterar cylinderepitelceller genom receptormedierad endocytos. Klamydia inducerar produktion av flera immunoaktiva substanser som bidrar såväl till kronisk persisterande infektion som till autoimmunmekanismer som misstänks vara en viktig del av patogenesen till vävnadskador vid klamydiainfektion.

    

   Taxonomi: C. trachomatis ingår i genus Chlamydia och omfattar två humanpatogena biovarer; LGV som orsakar Lymfogranuloma venereum och omfattar serovarerna L1, L2, L2a, L2b och L3 och trachom/genitala-biovaren där serovaren A, B och C orsakar ögonsjukdomen trachom och serovaren D-K främst ger genitalinfektion.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Genital klamydia överförs vid sexuell kontakt och omfattas av smittskyddslagen. Den kan dessutom överföras från mor till barn i samband med förlossningen.

    

   Vid symtomgivande infektion ligger vanligtvis smittotillfället några veckor tillbaka i tiden. Klamydia ger dock ofta upphov till persisterande infektion eller latenta infektioner utan symtom. Smittotillfället i dessa fall kan ligga flera år tillbaka i tiden. Det finns inga biologiska eller kliniska hållpunkter för en övre tidsgräns för persisterande klamydiainfektion. Denna kunskap är viktig att känna till när infektion diagnostiseras hos gravida kvinnor, blivande fäder och nyfödda barn och kräver noggrann information och gott omdöme vid smittspårningen.

    

   Klamydia är den vanligaste bakteriella könssjukdomen i Sverige. Prevalensen hos gravida kvinnor är dock låg och infektion under graviditet utgör därför inte något kvantitativt stort problem. Infektionen drabbar främst unga personer då spridningen är relaterat till sexualvanor. Avgörande för smittrisken är praktiserande av oskyddat sex och antal partnerbyten, inklusive nya partners, per tidsenhet hos indexpatienten och dennes partner(s). Sjukdomen diagnostiseras främst hos kvinnor under 25 års ålder och screeningtester bör erbjudas liberalt i denna åldersgrupp. Diagnostik med urin- och/eller vaginalprov (att föredra då vaginalprov har högre känslighet än urinprov) med DNA- eller RNA-testerna (Polymerase Chain Reaction [PCR], Strand Displacement Amplification [SDA], Transcription Mediated Amplification [TMA]) möjliggör en förenklad screening hos såväl män som kvinnor.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Klamydia ger hos kvinnor primärt upphov till cervicit, uretrit och proktit. Infektionen kan sedan spridas kanalikulärt till endometriet och tuborna och förorsaka endometrit/salpingit. Ökad mängd flytning, oregelbundna småblödningar, blödning vid

   samlag, miktionssveda och diskreta lågt sittande buksmärtor är klassiska symtom. Symtomen är ofta beskedliga. Helt symtomfria infektioner är mycket vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Periappendicit, perihepatit och perisplenit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) liksom adherensileus förekommer. Män drabbas av uretrit, epididymit och proktit. Reaktiv artrit kan förekomma hos bägge könen.

    

   Barn kan smittas i samband med förlossningen och få pneumoni och konjunktivit (se nedan) men även vuxna kan drabbas av konjunktivit via autoinokulation av genitalt sekret.

    

   Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Adherensbildning i lilla bäckenet följer av immunologiska och reparativa processer i samband med infektionen. Dessa följdtillstånd diagnostiseras vanligtvis först flera år efter genomgången infektion. De flesta kvinnor med postinfektiösa tubarskador har haft symptomfria infektioner.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Har samma symtomfattiga förlopp som hos den icke gravida. Gravida får dock inte salpingit. Flytningar och småblödningar från cervikalslemhinnan är de vanligaste symtomen. Dessa är dock vanliga även under graviditet utan infektion.

    

   Klamydia har påvisats i amnionvätska vid prematur vattenavgång. Höga estradiolvärden har visats öka patogeniciteten av klamydiainfektion vid djurexperiment vilket möjligen kan ha relevans för gravida kvinnor.

    

    

   Flera studier har visat ökat risk för prematur födsel, prematur vattenavgång och låg födelsevikt vid maternell klamydiainfektion. Enstaka interventionsstudier med antibiotika har kunnat påvisa en reducerad risk hos behandlade jämförd med obehandlade medan andra studier ej har visat någon skillnad. Då risken för smitta till barnet är betydande (se nedan) ska rekommenderad behandling alltid ges då klamydia påvisats. I puerperiet finns hos obehandlad kvinna risk för endometrit, som inte debuterar förrän 2-4 veckor efter förlossningen. Asymtomatiska infektioner i postpartumskedet med risk för senare postinfektiös infertilitet har även diskuterats.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Klamydia kan smitta barnet vid förlossningen och ge upphov till konjunktivit och pneumoni. Konjunktiviten är ofta beskedlig i sitt kliniska uttryck och uppträder hos nyfödda oftast mellan dag 5-14 och någon gång tidigare än så. Vid obehandlad konjunktivit så har ärrbildning i konjunktiva påvisats. Pneumoni uppträder 3 veckor- 6månader efter förlossningen och kan ibland ge upphov till kronisk obstruktiv lungsjukdom.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Konjunktivit rapporteras i 18-50% hos barn till mödrar med obehandlad klamydiainfektion vid förlossningen. Motsvarande siffror för pneumoni är 10-16%. Smittöverföring har rapporterats även efter kejsarsnitt – både med och utan vattenavgång.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Kommersiellt tillgängliga diagnostiska DNA tekniker, främst PCR och SDA, samt RNA-tekniker (TMA) är väl utprövade för genital och extragenital infektion och är idag de överlägset känsligaste och rekommenderade metoderna för diagnostik. De har även nära 100% specificitet om kontamination kan uteslutas. Provtagning sker med swab eller urinprov. Om behandlingskontroll anses motiverat skall provtagning med dessa test ske tidigast 4 veckor efter avslutad behandling då icke viabla agens kan ge upphov till falskt positiva resultat.

    

   Odling i cellmedier används inte längre inom diagnostiken. Med undantag för diagnostik av pneumoni hos spädbarn är serologiska metoder ej till hjälp och ska ej användas för diagnostik av aktuell infektion.

    

   Under 2006 upptäcktes en muterad klamydiastam som inte detekterades med de dåvarande vanligaste PCR metoderna. Falskt negativa provsvar har därför under en viss period tidigare förorsakat att många infektioner inte har detekterats. Metoder som identifierade varianten introducerades dock på alla svenska laboratorium under 2007 (se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M., Clarke I.).

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Då de flesta infektioner hos den gravida kvinnan är symtomfria krävs specifik provtagning på vida indikationer eller screening av grupper med särskild hög risk. Vid provtagning följ det lokala laboratoriets föreskrifter.

    

   DNA/RNA diagnostiska metoder dominerar nu helt rutinprovtagningen. För dessa test tas swab från cervix och/eller vaginalprov (förstaportionsurin föredras ej pga. en lägre sensitivitet). Provtagning med swab i uretra är ej motiverat med dessa diagnostiska metoder.

    

   Det är viktigt med noggrann avtorkning av cervix före provtagning även med DNA/RNA-test, då mucustillblandning kan hämma dessa metoder och därmed ge lägre sensitivitet.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Vid konjunktivit tas prov för DNA/RNA tekniker från konjunktiva.

    

   Vid pneumoni är IgM-antikroppar hos barnet diagnostiskt. Om misstanken är stark tas även prov för DNA/RNA test från nasopharynx. Provtagningen bör även omfatta pinne från konjunktiva. Vid pneumoni som debuterar under de första 6 månaderna, i synnerhet vid kombination med konjunktivit, bör klamydiagenes övervägas. Det är dock en ovanlig infektion hos oss och andra vanligare orsaker som t.ex. RS-virus bör beaktas.

    

   Då behandlingsregimerna under graviditet kan vara mer osäkra än hos icke gravida rekommenderas provtagning av barn till mödrar som har behandlats för klamydia under graviditeten även om mor och barn saknar symtom.

    




10. Profylax
    
    

    Behandling med antibiotikum och smittspårning av pågående infektion minskar risken för komplikationer under graviditet och överföring av smitta till barnet. Den viktigaste profylaktiska åtgärden är därför liberal provtagning av riskgrupper, ex. unga I-gravida, och noggrann smittspårning med partneruppföljning vid fynd av klamydia.

     




11. Terapi
    
    

    Profilen på de antibiotika som är effektiva mot klamydia och som kan användas under graviditet är följande:

     

    • Doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dagar kan användas under första trimestern men bör undvikas i andra och tredje trimestern då det inlagras i skelett och tänder där det kan ge emaljhypoplasi och missfärgning. (Se särskilt kapitel om antibiotika under graviditet).

     

    • Azitromycin 500 mg x 1 följt av 250 mg x 1 x 4 kan ges i andra och tredje trimestern, men bör undvikas i första trimestern då erfarenheterna av fosterpåverkan är begränsade.

     

    • Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar kan ges under hela graviditeten. Som för övriga penicilliner anses Amoxicillin som säkert förA fostret. Observera att FASS texten inte är uppdaterad. Se Läkartidningen 46-47/2021.

     

    • Erytromycin har varit traditionellt förstahandsval under graviditet varför stor erfarenhet har samlats. Denna erfarenhet har gett en viss misstanke om risk för hjärtmissbildningar under första trimestern och dessutom en viss misstanke om pylorusstenos i slutet på graviditeten och de första levnadsveckorna om barnet får Erytromycin. Det är dessutom dokumenterat en opålitlig absorption under graviditeten och mycket gastrointestinala biverkningar. Erytromycin kan därför med fördel bytas ut mot azitromycin där makrolid/azalid antibiotika är önskvärda under graviditet.

     

    Smittspårning med information, undersökning och behandling av partner(s) måste göras enligt smittskyddslagen och är nödvändig för att förhindra reinfektion.

     

    Behandlingskontroll av den gravida kvinnan med klamydia är att rekommendera då de farmakokinetiska förhållandena under graviditet är förändrade och behandlingen kan vara mindre pålitlig. Kontrollen görs tidigast 4 veckor efter avslutad behandling.

     

    Behandling av barn med såväl konjunktivit som pneumoni: Erytromycin doserat efter vikt i 10 dagar. Aktuellt föräldrapar skall undersökas, behandlas och smittspåras på sedvanligt sätt för att undvika komplikationer hos kvinnan och av epidemiologiska skäl.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    En muterad klamydiastam som orsakade falskt negativa PCR tester upptäcktes under 2006. Efter diagnostik som detekterade mutanten hade införts (och ökad provtagning) fick man en våldsam ökning av rapporterade fall 2007 (se Ripa T., Nilsson P. samt Unemo M., Clarke I.) Därefter såg man en skarp minskning i incidensen fram till 2010, varefter incidensen har stabiliserats med en trend av lätt minskning fram till 2017. Särskild redovisning av prevalensen bland gravida kvinnor är inte tillgänglig.

     

    Screeningsprogram bland unga, både kvinnor och män, som är sexuellt aktiva är den viktigaste åtgärd för att få kontroll på spridningen av klamydia.

     

    Screening av gravida inom mödravården utförs i olika omfattning i landet, men någon nationell konsensus har inte formulerats.

     

    I USA (CDC) rekommenderas screening av alla gravida vid första besöket och ny test hos riskgrupper i slutet av graviditeten.

     

    Prov skall alltid tas vid symtom och i övrigt på vida indikationer framför allt hos yngre personer.

     




13. Handläggning
    
    

    Att informera och omhänderta en gravid kvinna eller föräldrar till ett nyfött barn med klamydiainfektion är en känslig uppgift som förutom kunskaper om klamydias speciella klinik kräver tid och god patientkontakt.

     

    Även i vårt moderna samhälle innebär diagnos av en sexuellt överförd sjukdom (STI) ofta skam och skuld. Frågor som "Vem har varit otrogen?", "Och när?" finns hos patienterna. Man vet att smittotillfället kan - men icke behöver - ligga många år bak i tiden. Det är också av vikt att komma ihåg att det inte är säkert att det är den part från vilken man kan isolera klamydia som har fört in smittan i relationen. Båda parter i en sexuell relation kan ha - eller ha haft - infektionen.

     




14. Referenser
    
    

    1. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, Stamm WE, Holmes KK, Eschenbach DA. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988;71:89-95.

     

    2. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994;29:165-9

     

    3. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9.

     

    4. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis Obstet Gynecol 1995;86:1021-5.

     

    5. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(RR-03):1-137.

     

    6. Vile Y, Carroll SG, Watts P, Ward M, Nicolaides KH. Chlamydia trachomatis infection in prelabour aminorrhexis Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1091-3.

     

    7. McGregor JA, French JI. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1782-9.

     

    8. Weiss SG, Newcomb RW, Beem MO. Pulmonary assessment of children after chlamydial pneumonia of infancy. J Pediatr 1986;108:659-64.

     

    9. Jain S. Perinatally acquired Chlamydia trachomatis associated morbidity in young infants. J matern Fetal Med 1999;8:130-3.

     

    10.Gencay M, Koskiniemi M, Fellman V, Ammala P, Vaheri A, Puolakkainen M. Chlamydia trachomatis infection in mothers

    with preterm delivery and in their newborn infants. APMIS 2001;109:636-40.

     

    11.Larsen B, Glover DD. Serum erythromycin levels in pregnancy. Clin Therapeutics 1998;20:971-7.

     

    12.Dong ZW, Li Y, Zhang LY, Liu RM. Detection of Chlamydia trachomatis intrauterine infection using polymerase chain reaction on chorionic villi. International J Gynecol Obstet 1998;61:29-32.

     

    13.Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, Charles AG, Luzon A, Samra Z. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: can it cause an intrauterin infection? Israel J Med Scien 1997;33:98-102.

     

    14.Rivlin ME, Morrison JC, Grossman JH. Comparison of pregnancy outcome between treated and untreated women with chlamydial cervicitis. J Mississippi State Med Assoc 1997;38:404-7.

     

    15.Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson B. Is erythromycin therapy teratogenic in humans? Reprod Toxicol 2005;20:209-14.

     

    16.Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3.

     

    17.Ripa T, Nilsson P. A variant of Chamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for use of PCR diagnostic tests. Euro Surveill 2006;11(11):E061109.2.

     

    18.Unemo M, Clarke IN. The Swedish new variant of Chlamydia trachomatis. Curr Opin Infect Dis 2011;24:62-9.

     

    19.Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2016;27:333-48.

     

    20.Liechtu GW, Kuru E, Hall E, Kalinda A, Brun YV, VanNieuwenhze M, Maurelli A. A new metabolic cell-wall labelling method reveals peptidoglycan in Chlamydia trachomatis. Nature 2014;506:507-510

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden