Mässling (Morbilli)

Professor Marie Studahl, Överläkare, Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Med.dr Leif Dotevall, stf. smittskyddsläkare, Västra Götalandsregionen Docent Marianne Forsgren, Emerita, Klinisk mikrobiologiska laboratoriet/virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Redaktör Marie Studahl

Utvärdering (antal: 40) Fråga 1:   4,7   Fråga 2:   4,3

1. Agens
   
   

   Mässling (morbilli) tillhör familjen paramyxovirus och är ett ca 150 nm stort RNA virus.

    

   Alla kända virusstammar tillhör en och samma serotyp d.v.s. man är immun mot mässling efter att ha haft den naturliga infektionen. Det finns smärre skillnader i genomets sammansättning (olika genotyper) mellan stammar som cirkulerar i olika delar av världen.

    

   Det finns 24 kända genotyper varav 4 identifierats globalt sedan 2018 (B3, D4, D8, H1). Under de senaste åren har främst genotyperna B3 och D8 orsakat mässlingsfall.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Smittsamhet

    

   Mässling är en av de mest smittsamma luftburna (sprids med aerosol) infektioner som finns och drabbar människor. Virusinnehållande små droppar från övre luftvägarna kan stanna kvar i luften i upp till två timmar. Kort tids exposition i samma rum, t ex. i ett väntrum, räcker för att bli smittad. Dropparna kan inandas eller komma in via ögonen.

    

   En person är smittsam ungefär 4 dagar före debuten av hudutslag. Smittsamheten är störst under prodromalstadiet i synnerhet sedan snuva, nysningar och intensiv hosta debuterat. Smittsamheten avtar sedan och man räknar med att smittan hos en immunkompetent individ klingat av cirka 4 dagar efter utslaget kommit. Inom ett hushåll beräknas 90 - 100% av mottagliga individer smittas och i ett klassrum 1 av 4. Vid utomhuskontakt är smittrisken oftast ytterst liten.

    

   Mässling är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen.

    

   Var finns mässlingssmitta?

    

   I länder med hög anslutning till vaccination som i Sverige (> 95 %) begränsas eller stoppas cirkulation av smitta inom landet. Trots omfattande vaccinationsprogram – WHO rapporterar att 86 % av världens barn 2018 vaccineras mot mässling med en dos och 69 % med två doser - cirkulerar mässlingvirus ännu både i Europa och i stora delar av övriga världen där vaccinationstäckningen är eller har varit otillräcklig för att stoppa smittspridning.

    

   Mässlingsutbrott ökar i områden med konflikter och social oro och där vaccinationstäckningen är otillräcklig.

    

   Mässling är fortfarande en vanlig infektion i andra delar av världen, främst i låginkomstländer i Afrika och Asien. Bevakning av det epidemiologiska läget sker genom kontinuerlig nationell rapportering till WHO och ECDC, läs vidare på deras websidor (www.who.int  och www.ecdc.eu ). Information om aktuella utbrott av mässling: ”Global Measles Outbreaks | Global Measles Vaccination | CDC”.

    

   I Europa har det under senare år inträffat flera mässlingsutbrott med encefalit hos otillräckligt vaccinerade. För aktuell mässlingsstatistik i Europa, se Surveillance and disease data for measles (europa.eu)

    

   Vid varje utlandsresa utanför de nordiska länderna måste risken beaktas att mottagliga individer utsätts för smitta och riskerar att insjukna i mässling! Det innebär att smitta även förekommer på t.ex. flygplatser och under flygresor.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Mässling hos tidigare ovaccinerad eller icke-immun individ benämns primär mässling i motsats till genombrottsmässling hos vaccinerad (se nedan).

    

   Inkubationstiden till symtom är cirka 10 - 14 dygn (7 - 21 dygn). Om profylax med immunglobulin givits för att mildra sjukdomen kan inkubationstiden bli längre.

    

   Symtom under prodromalstadiet är snuva, intensiv torrhosta, huvudvärk och halsont och feber. Konjunktivit hör till bilden liksom ljusskygghet.

    

   Temperaturen stiger ofta abrupt på 2 - 4:e dagen, upp mot 39-41ºC och utslaget debuterar samtidigt. Utslaget börjar vanligen i ansiktet och sprids över hela kroppen inom några dagar: mörkrött fläckigt, makulo-papululöst exantem. Ofta är det ganska karakteristiskt storfläckigt (”morbilliformt”), som sedan flyter samman. Vid okomplicerad mässling sjunker febern och utslaget bleknar och försvinner efter 3 - 7 dagar. I munhålan på kindslemhinnans insida ses ofta de första sjukdomsdygnen karakteristiska Kopliks fläckar som liknar ”saltkorn” på rodnad botten (i ungefär hälften av fallen).

    

   Mässling är en svår systemisk infektion och spädbarn blir ofta svårt sjuka. Mässling ökar mottagligheten för andra agens, p.g.a. förstörda epitelbarriärer och en allmän immunsuppression vilket kan medverka till ökad risk för viruspneumonit och för andra komplikationer (även bakteriella) med – pneumoni, mediaotit, diarré, subglottisk laryngit och svår konjunktivit. Individer med immunsuppression och mottagliga gravida (se 4. ”Infektion hos den gravida kvinnan”) löper risk att få allvarlig mässlingsinfektion.

    

   Komplikationer inträffar hos 30 - 40 % och är vanligast hos barn <5 år, hos vuxna och immunsupprimerade. Infektion i hjärnan (encefalit) förekommer men är dess bättre sällsynt (ungefär 1:1 000 hos barn med normalt immunförsvar). Encefaliten läker i regel ut, men ibland ses kvarstående hjärnskada och dödsfall förekommer.

    

   En sen neurologisk komplikation är subakut skleroserande panencefalit (SSPE) som är en mycket sällsynt men allvarlig hjärninflammation som leder till döden. Den kan drabba de som haft mässling före fem års ålder, och främst barn som haft mässling före ett års ålder. Symtomen på SSPE är fördröjda och debuterar 5 - 15 år efter genomgången infektion, i enstaka fall även senare. Risken för SSPE anses vara högre än tidigare beräknat. Incidensen rapporteras vara 1/1374 - 1/1700 och högst för de som hade mässling före 2 års ålder.

    

   Mässling hos tidigare vaccinerad - så kallad genombrottsmässling

    

   Vid genombrottsmässling ses oftare mildare symtom, mindre uttalade luftvägssymtom. Utslag finns men varierande grad av feber och sjukdomssymtom.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Mässling under graviditet kan bli allvarlig och leder till en ökad risk för tidig födsel och spontanabort. Gravida med mässling har större risk för att få pneumoni och behöva sjukhusvård jämfört med icke-gravida.

    

   Komplikationer vid mässling under graviditet som kan inträffa:

    

   • Viral eller sekundär bakteriell pneumoni eller hepatit hos modern

    

   • Ökad risk för spontanabort - intrauterin fosterdöd med risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut

    

   • Ökad risk för prematur förlossning (främst vid mässling i sen graviditet) och perinatal överföring av morbilli till barnet

    

   I vissa rapporter finns även dödsfall liksom enstaka fall av encefalit beskrivna.

    

   Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är mycket beroende av det allmänna hälsotillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval.

    

   En sammanställning från 2020 beskrev fallserier med sammanlagt 420 gravida med mässling från olika delar av världen publicerade mellan 1941 - 2011. De vanligaste komplikationerna var pneumoni och hepatit.

    

   Dödsfall inträffade i 4,3 % av fallen. För tidig födsel inträffade hos 13,4 %, följt av spontanabort hos 11,5 %. I en annan studie redovisas 875 fall mellan 1996 - 2019. Även där var det en högre incidens av maternella komplikationer med pneumoni och feber liksom prematuritet och neonatal sjukhusvistelse.

    

   Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten, sannolikt beroende av placentaförändringar på basen av virus-placentit.

    

   Vid infektion inom 10 dagar före partus finns risk för överföring av infektion till barnet (se nedan, 6. ”Överföringsrisk”).

   Slutsatsen är att den prospektiva risken för katastrofala följder av mässling sannolikt är liten hos gravida i vår befolkning men däremot finns ökad risk för svår sjukdom med pneumoni, spontanabort och prematur födsel. I utvecklingsländer är mässling däremot en mycket svår sjukdom och kan förväntas ha betydligt allvarligare konsekvenser för en gravid kvinna.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Mässling under graviditet kan bli allvarlig och leder till en ökad risk för tidig födsel och spontanabort. Gravida med mässling har större risk för att få pneumoni och behöva sjukhusvård jämfört med icke-gravida.

    

   Komplikationer vid mässling under graviditet som kan inträffa:

    

   • Viral eller sekundär bakteriell pneumoni eller hepatit hos modern

    

   • Ökad risk för spontanabort - intrauterin fosterdöd med risk speciellt i slutet av andra och början av 3:e trimestern 14 dagar efter exantemdebut

    

   • Ökad risk för prematur förlossning (främst vid mässling i sen graviditet) och perinatal överföring av morbilli till barnet

    

   I vissa rapporter finns även dödsfall liksom enstaka fall av encefalit beskrivna.

    

   Rapporterad komplikationsfrekvens och utgång av infektionen är mycket beroende av det allmänna hälsotillståndet hos den studerade befolkningen och studiens urval.

    

   En sammanställning från 2020 beskrev fallserier med sammanlagt 420 gravida med mässling från olika delar av världen publicerade mellan 1941 - 2011. De vanligaste komplikationerna var pneumoni och hepatit.

    

   Dödsfall inträffade i 4,3 % av fallen. För tidig födsel inträffade hos 13,4 %, följt av spontanabort hos 11,5 %. I en annan studie redovisas 875 fall mellan 1996 - 2019. Även där var det en högre incidens av maternella komplikationer med pneumoni och feber liksom prematuritet och neonatal sjukhusvistelse.

    

   Även andra tidigare studier har rapporterat avsevärd risk för prematur födsel vid mässling under senare delen av graviditeten, sannolikt beroende av placentaförändringar på basen av virus-placentit.

    

   Vid infektion inom 10 dagar före partus finns risk för överföring av infektion till barnet (se nedan, 6. ”Överföringsrisk”).

   Slutsatsen är att den prospektiva risken för katastrofala följder av mässling sannolikt är liten hos gravida i vår befolkning men däremot finns ökad risk för svår sjukdom med pneumoni, spontanabort och prematur födsel. I utvecklingsländer är mässling däremot en mycket svår sjukdom och kan förväntas ha betydligt allvarligare konsekvenser för en gravid kvinna.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Överföringsrisken under tidig graviditet är otillräckligt känd. Systematiska studier på tillräckligt stora material saknas men sannolikt är risken under tidig graviditet låg. Placentainfektion har påvisats i enstaka rapporter i samband med fosterdöd.

    

   Mässlingvirus kan däremot föras över transplacentärt i slutet av graviditeten och överföringsrisken uppskattad till cirka 20 - 30 %, främst om modern insjuknar inom 10 dagar före partus. Detta kan leda till kongenital mässling med insjuknande inom 2 - 10 dagar genomsnittligen 6 dagar (se 5. ”Infektion hos fostret och det nyfödda barnet”).

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Klinisk bild och exposition för mässlingssmitta ger misstanke och sannolikhetsdiagnos men ska bekräftas med laboratoriediagnostik. Akut analys är avgörande för att minska risken för sekundära fall.

    

   Laboratorietester som bör användas är både RT-PCR på nasofarynxsekret/saliv, urin och serum samt serologi eftersom de tidsmässigt kompletterar varandra.

    

   Kliniska data/insjuknandedatum är nödvändiga för tolkning av fynden.

    

    

   Påvisning av morbillivirus-RNA med RT- PCR

    

   Kan analyseras på NPH-sekret, svalgsekret, urin, saliv, serum eller annan kroppsvätska.

    

   Serologisk analys av morbilli-antikroppar (IgG, IgM)

    

   Kan utföras med Enzyme Immunoassays (EIA) på serum och likvor (det senare vid SSPE-misstanke).

    

   Molekylär typning av morbillivirus

    

   Genotypning med sekvensering utförs på Folkhälsomyndigheten och används vid smittspårning i utbrott och för att diagnosticera genombrottsinfektion eller vaccinmässling och som verktyg i smittspårningen

    

   Immunitetsbedömning

    

   IgG morbilli analyseras i serum med Enzyme Immunoassays (EIA).

    

   Aviditetstest

    

   Ett mått på styrkan i bindningsförmågan hos IgG-antikropparna. Utförs inte rutinmässigt. Kan bidra till att skilja mellan primärinfektion och genombrottsinfektion.

    

    

   Definitioner av mässling:

    

   Ett misstänkt fall av mässling

    

   klinisk bild förenlig med mässling

   eller

   IgM mot morbilli i serum

    

   Ett bekräftat fall av mässling

    

   klinisk bild förenlig med mässling och

   - morbillivirus-RNA påvisat i NPH-sekret/svalg, urin eller annan kroppsvätska

   eller

   - morbilli IgM bekräftat med morbilli IgG stegring alternativ epidemiologiskt

   samband med bekräftat fall

   eller

   - morbilli IgG stegring med eller utan morbilli IgM

   eller

   - direkt epidemiologiskt samband med bekräftat fall

    

    

   Genombrottsinfektion- definition saknas, men kännetecknas av klinisk bild förenlig med mässling hos individ som är tidigare vaccinerad. Provanalys visar positiv PCR för morbillivirus i nasofarynx-/svalg-sekret, urin eller annan kroppsvätska och morbilli IgG vid utslagsdebut.

    

   Diagnosen stärks av hög nivå av IgG-antikroppar/hög-avida IgG-antikroppar mot morbilli vid utslagsdebut. Morbilli IgM kan vara negativt.

    

    

   Tolkning av analyserna

    

   Påvisning av morbillivirus-RNA med RT- PCR

    

   Mässlingvirus RNA påvisas under akutstadiet i svalg-, nasofarynxsekret/saliv vid insjuknande och under akutstadiet (inom 3 - 5 dagar). Positivt fynd ger diagnos. Negativt resultat utesluter inte diagnos.

    

   Vid primär mässling ses högre mängd virus-RNA (lägre ct-värden) i nasofarynx-sekret jämfört med genombrottsmässling som har lägre mängd virus-RNA (högre ct-värden).

    

   Virusfynd ska alltid karakteriseras vidare med molekylärvirologiska metoder som del i smittspårning (utförs på Folkhälsomyndigheten).

    

   Serologisk analys av morbilli-antikroppar (IgG, IgM) med Enzyme Immunoassays (EIA)

    

   Förekomst av morbilli IgM bekräftar diagnosen på mässling vid epidemiologiskt samband IgM påvisas vanligen först 5 - 7 dagar efter insjuknande (under exantemstadiet). Avsaknad av mässlings-IgM ses hos ca 30 % de tre första dagarna efter debut av utslag och hos ca 10 % dag 3 - 5 efter utslagsdebut.

    

   Närvaro av IgM-antikroppar och ingen eller låg IgG-aktivitet i akutserum hos en individ med kliniskt misstänkt mässling/epidemiologiskt samband ger diagnosen. Morbilli IgM som enda fynd måste verifieras med analys av morbilli IgG-antikroppar i konvalescentserum om epidemiologiskt samband med bekräftat fall saknas.

    

   Serokonversion alternativt antikroppsstegring av morbilli IgG-antikroppar säkerställer diagnosen mässling.

    

   Aviditetstest

    

   Mässling-IgG med hög bindningsförmåga (hög aviditet) förekommer vid genombrottsinfektion redan vid utslagsdebut i motsats till icke-vaccinerade med primär mässling, som då inte har någon mässling-IgG eller endast lågavid aktivitet.

    

    

   Immunitetsbedömning

    

   Äldre barn och vuxna: Analys av morbilli-specifikt IgG i serum. Positivt resultat anger tidigare genomgången mässling eller tidigare vaccination vilket innebär skydd hos en immunkompetent individ. Seronegativ individ som regel mottaglig.

   Vid bedömning av resultat beakta eventuell tillförsel av morbilli IgG genom blod eller immunglobulin månaderna före provtagning.

    

   Det späda barnet: Skyddet mer svårbedömt eftersom maternella antikroppar kan finnas.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Sjukdomsbilden vid primär mässling är ofta typisk när utslaget debuterat och klinisk diagnos är lätt att ställa av den erfarne, men förutsätter liksom för alla andra sjukdomar, som blivit sällsynta, att kunskapen inte glöms bort. Det är fortfarande viktigt att inte bortse från mässlingsdiagnos i samband med akut exantemsjukdom hos gravid kvinna.

    

   Vid klinisk misstanke är bör man enligt smittskyddslagen att provta för att verifiera diagnosen (skyddsplikt). Däremot är inte mässling enligt dagens smittskyddslagstiftning en allmänfarlig sjukdom. Förhållningsregler enligt smittskyddslagen eller tvångsprovtagning kan därför inte tillämpas.

    

    

   Påvisning av mässlingvirus RNA respektive mässlingsspecifikt IgM kan ge omedelbart besked i ett misstänkt fall (se 7. ”Laboratoriemetoder”).

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Vid födelsen:

    

   • Saliv/nasofarynxsekret tas för analys av mässlingvirus RNA med RT-PCR

    

   • Navelsträngsblod för analys av IgM -och IgG-aktivitet och av mässlingvirus RNA

    

   • Analys av samtidigt taget blodprov från modern rekommenderas.

    

   Vid behov bör barnet remitteras till barnläkare för klinisk uppföljning under det första året. Serologi avseende mässlingsspecifikt IgG tas på barnet vid 12 månaders ålder för att avgöra behovet av vaccination.

    




10. Profylax
    
    

    Smittförebyggande åtgärder

     

    Profylax består av allmän vaccination mot mässling, postexpositionsprofylax med vaccination eller immunglobulin.

     

    Allmän vaccination mot mässling med hög vaccinationstäckning är den mest effektiva smittförebyggande åtgärden.

     

    Isolering av individer med mässling och noggrann smittspårning är de viktigaste åtgärderna för att förhindra vidare smitta.

     

    All sjukvårdspersonal måste vara medveten om att mässling fortfarande finns kvar i världen och att importfall då och då inträffar och kan ge sekundärfall inom landet. Personal bör vara MPR-vaccinerad med två doser.

     

    Mässling är en mycket smittsam sjukdom.

    Personer med symtom på mässling (feber, hosta, ögoninflammation, utslag) ska därför remitteras till läkarundersökning på infektionsklinik eller annan mottagning med möjlighet till isoleringsrum och inte till vanliga läkarmottagningar, BVC eller Barnmorskemottagningar där de riskerar att smitta andra vårdsökande. Personer med misstänkt mässling får absolut inte komma in i väntrum på akutmottagningar eller annan vårdmiljö eftersom risken för sekundärsmitta är mycket stor.

     

    Allmän aktiv profylax -Vaccination

     

    Före införandet av vaccination var mässling en utpräglad barnsjukdom och nästan alla individer smittades under barnaåren, före vuxen ålder.

     

    Mässlingsvaccin introducerades på 1960 talet som ett monovalent vaccin men inte förrän 1982 blev vaccin allmänt använt i Sverige som kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR). I Sverige finns två vacciner registrerade, M-M-RVAXPRO® och Priorix® som består av levande försvagade virusstammar.

     

    I barnvaccinationsprogrammet ingår avgiftsfritt MPR-vaccin. Den första dosen ges i Sverige vid 18 månaders ålder (via BVC) och den andra vid 6 - 8 års ålder (via Elevhälsan). Valet av rutinmässig vaccinationsålder varierar mellan länder beroende på förekomst och risk att utsättas för mässlingssmitta. I Sverige har man hittills bedömt att man kan vänta till 18 månader för att med säkerhet vaccinera utan att maternella antikroppar påverkar vaccinsvaret. Vid lokala utbrott och om antalet fall med mässling skulle öka så att ovaccinerade små barn riskerar att insjukna, kan åldern för första vaccination komma att sänkas.

     

    Mer än 95 % (högsta siffran 97,2%) av barnen i Sverige är vaccinerade med lokala variationer (mellan 90 - 100%). Elevhälsan har sedan 2007 uppdraget att även erbjuda kompletterande MPR-vaccination till elever upp till 18 år som inte vaccinerats med två doser MPR-vaccin.

     

    Vaccinationsimmunitet omfattar nu majoriteten av alla gravida, med 2 doser upp till några och 40 år och en dos bland de äldre.

     

    Morbillivirus cirkulerar sedan länge inte i Sverige. Ovaccinerade individer blir därmed inte exponerade och förblir mottagliga till vuxen ålder. Importfall förekommer och leder till begränsade utbrott då sårbara mottagliga individer behöver skyddas.

     

    Till icke-immuna individer, som kan vaccineras med levande vaccin, ges två doser med ett eller ett par års mellanrum (minst 28 dagars mellanrum) vilket ger ett säkert och långvarigt skydd. Skyddseffekten är cirka 95 % efter två doser.

     

    Ytterligare vaccindoser av MPR bedöms inte regelmässigt behövas men är inte förenade med biverkningar eller skada.

     

    Postexpositionsprofylax-vaccin

     

    Mässlingsinnehållande vaccin (M-M-RVAXPRO eller Priorix) subkutant eller intramuskulärt:

     

    Ges till immunkompetenta, exponerade individer >6 månader

    som inte är vaccinerade

    eller

    enbart fått en dos vaccin tidigare

    eller

    är tveksamt immuna.

    MPR-vaccin till barn i åldern 6 - 9 månader ges ”off label”.

    Vaccinet ska då ges tidigast möjligt inom 72 timmar efter exposition. Effektiviteten av vaccinet som postexpositionsprofylax var 83 % i en studie av ett mässlingsutbrott i New York 2013.

     

    Gravida, immunsupprimerade och barn <6 månader ska inte ges MPR-vaccin som postexpositionsprofylax.

     

    Däremot kan och bör andra potentiellt mottagliga individer i omgivningen vaccineras för att minska risken att föra smitta till den gravida kvinnan (såvida inget hinder för vaccination med levande vaccin föreligger).

     

     

    MPR-vaccination av barn eller andra familjemedlemmar överför inte vaccinvirus till en mässlingsmottaglig gravid.

     

    Graviditet bör undvikas under 1 månad efter vaccination. Kvinnor som planerar att bli gravida bör rådas att vänta med vaccination. Kvinna som ovetande om sin graviditet blivit vaccinerad kan meddelas att fosterskador inte finns rapporterade och att det inte finns skäl att diskutera avbrytande av graviditeten.

     

    Nyförlöst kvinna kan med fördel vaccineras med mässlingsinnehållande vaccin. Amning kan fortsättas trots vaccination.

     

    Postexpositionsprofylax – humant immunglobulin

     

    Immunglobuliner används som postexpositionsprofylax (PEP) till personer som saknar skydd mot mässling, när vaccination inte är aktuellt eller är för sent att ge.

     

    Postexpositionsprofylax med humant normalt immunglobulin innehållande mässlingsantikroppar till icke-immuna individer ska ges inom 6 dygn, men helst så tidigt som möjligt efter exposition. Syftet med att ge immunglobulin vid exposition är att förhindra eller mildra infektionen. Trots immunglobulin-profylax kan insjuknande i mässling ske och inkubationstiden kan då vara förlängd. Specifikt hyperimmunglobulin eller monoklonal antikropp finns inte att tillgå utan man är hänvisad till humant normalt immunglobulin.

     

    Eftersom det inte längre finns något immunglobulinpreparat för subkutan eller intramuskulär administration som har indikation PEP mot mässling varför preparatet ges ”off label”. Läkemedelsproducenten är inte skyldig att garantera en viss halt av antikroppar mot mässling i preparatet. Det saknas därmed koncentrationsmätningar av mässlingsantikroppar i produktresumén.

     

    Länk till bakgrund och nationella rekommendationer om immunglobulinprofylax: Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)

     

     

    De grupper som bör ha immunglobulin som postexpositionsprofylax är

     

    o    Immunsupprimerade individer

     

    o    Gravida icke-immuna eller osäkert immuna

     

    o    Spädbarn <6 månader

     

    o    Barn 6 - 9 månader som exponerats som hushållskontakt

     

    o     Barn 6 - 18 månader som inte hunnit få sin första MPR-vaccin och som kommer mellan dag 4–6 efter exposition

     

    Om immunglobulin mot mässling givits kan MPR-vaccin ges tidigast efter 3 månader då den tillförda antikroppsaktiviteten avtagit.

     

    Se nedan under 13. ”Handläggning”.

     




11. Terapi
    
    

    Något specifikt antiviralt läkemedel mot sjukdomen finns inte, men sjukdomen kan förebyggas genom vaccination.

     

    Barn som p.g.a. sitt ursprung i vissa låginkomstländer kan ha subklinisk eller symtomatisk A-vitaminbrist bör få oralt A-vitamin, men A-vitamin ska inte ges till gravida kvinnor p g a risk för fosterskador.

     

    WHO rekommenderar vitamin A till alla barn med mässling. Behandlingen är associerad med minskad morbiditet och mortalitet i studier från resurssvaga länder.

     

    Dosering av vitamin A

     

    50 000 IU en gång per dag i 2 dagar till barn <6 månader

    och

    100 000 IU en gång per dag i 2 dagar till barn 6 - 11 månader

    och

    200 000 IU en gång per dag i 2 dagar från 12 månader och uppåt

     

    Den av WHO rekommenderade dosen kan upprepas efter några dagars sjukdom. Bakteriella infektioner vid mässling är vanligt och om febern varar mer än 5 dygn bör bakteriell komplikation misstänkas.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Erfarenhet i Sverige av mässlingsfall hos gravida kvinnor är mycket begränsad. Själva har vi endast dokumentation på 5 fall av mässling, sjukdomen var lindrig-måttlig. Alla 4 fall där graviditeten fullföljdes var helt komplikationsfria för mor och barn. Långtidsuppföljning av barnen saknas dock.

     

    Mässlingsfall i Sverige

     

    Sedan vaccination mot mässling infördes i det allmänna vaccinations-programmet 1982 har sjukdomen blivit sällsynt i Sverige. Mässlingsfall som inträffar i Sverige är sedan dess oftast importfall och sekundärfall till dessa. Se mässlingsstatistik i Sverige Mässling – sjukdomsstatistik — Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se)

     

    I en studie av ett mässlingsutbrott i Göteborg 2017 - 2018, där 28 personer insjuknade, var 12 personer ovaccinerade och 16 hade fått en eller två doser vaccin tidigare, s.k. genombrottsmässling. De vaccinerade fick signifikant mindre hosta jämfört med de som var ovaccinerade och dessutom smittade de inte någon annan. Komplikationer inträffade hos två personer, en fick otit och en annan pneumoni, båda var ovaccinerade och icke-immuna.

     




13. Handläggning
    
    

    Bedömning av exponerad gravid kvinna

     

    När och hur länge är en mässlingspatient smittsam?

     

    En mässlingspatient som är immunfrisk är smittsam 4 dagar före till 4 dagar efter exantemdebut. Vid immunsuppression eller graviditet kan smittsamheten vara längre.

     

    Se vidare definition av exposition - och följ sedan algoritmen

    

     

    Tag serumprov för analys av mässlingsantikroppar (telefonkontakt begär akutsvar, fryst graviditetsprov kan användas). Immunglobulinprofylax startas utan att avvakta svaret . Seronegativitet är oftast, men inte alltid, synonymt med avsaknad av vaccinations- eller mässlingsanamnes.

     

    Immunglobulinprofylax till gravida efter exposition

     

    Immunglobulin ges inom 6 dygn efter exposition - snarast efter smittan. Skyddseffekten av immunglobulin är högre om dosen ges tidigt efter exposition.

     

    Rekommenderad dos av subkutant/intramuskulärt administrerade immunglobuliner

    

     

    Länk till nationella dosrekommendationer för immunglobulinprofylax:

    Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)

      

    Ge information att den gravida kan insjukna senare i mässling trots att hon erhållit immunglobulin. Detta är viktigt att beakta om kvinnan förlöses under inkubationsfasen under minst 21 dagar. Isoleringsrutiner ska följas vid förlossning under denna period.

     

    Modern ska ges MPR-vaccin tidigast 3 månader efter immunglobulin-profylax.

     

    Exponerat spädbarn <6 månader

     

    Infpreg ger rekommendationer för spädbarn upp till sex månader. Nedan följer handläggningsrutiner utifrån födelsevecka.

     

    Prematurfött barn <30 v

     

    Saknar tillräckligt skydd oavsett vaccinationsstatus hos modern eller om hon haft mässling. Barnet ges profylax med humant immunglobulin med enligt Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)
     

     

    Barnet fött vecka 30 eller senare

     

    Oavsett om modern haft mässling eller inte, eller är vaccinerad rekommenderas att alla exponerade spädbarn ges immunglobulinprofylax, eftersom uppgiften om genomgången mässling kan vara svårvärderad. Dosering, se Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)

     

    Smittsamhet efter exponering och givet immunglobulin

     

    Barn som erhållit immunglobulin rekommenderas att vara hemma från förskola under inkubationstiden till och med dag 21 efter smittexponering.

     

    Gravid eller nyförlöst kvinna med misstänkt eller verifierad mässling

     

    Diagnostik av mässling: Påvisning av virus-RNA med PCR från nasofarynxsekret/saliv, urin och blod. Serumprov för analys av IgM- och IgG-antikroppar. Akutsvar begärs.

     

    Smittskyddsläkare i beredskap kontaktas per telefon snarast.

     

    Vårdhygien kontaktas vid exposition inom sjukvården.

     

    Isolering av patienten. Vid behov av inneliggande vård under smittsamt skede - vård på Infektionsklinik eller obstetrisk enhet med samma skyddsklass i samarbete med infektionsklinik och vårdhygien.

     

    Smittspårning av möjliga exponerade kontakter inom smittsam period initieras startas omgående i samråd med smittskydd och vårdhygien

     

    Smittskyddsanmälan via SmiNet snarast.

     

    All personal och andra personer som har kontakt med patienten bör ha fullgott skydd mot mässling och adekvat skyddsutrustning.

     

    Om den gravida kvinnan insjuknar i mässling inom en - två veckor före partus, finns risk att det nyfödda barnet smittas intrauterint då barnet inte hinner få tillräcklig mängd av transplacentärt överförda antikroppar som skydd.

     

    Om modern insjuknat inom 10 dagar före partus - ge det nyfödda barnet humant immunglobulin med dos enligt Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)
     

    Ta virologiska prover för RT- PCR analys och serologi på det nyfödda barnet.

     

    Vid bekräftad mässling i tidig graviditet

     

    Övervakning av graviditeten: uppföljning med ultraljudsundersökning i vecka 12 - 15 och 20 - 22 rekommenderas.

     

    Nyförlöst icke immun kvinna med eller utan exposition

     

    Nyförlöst kvinna kan med fördel vaccineras med mässlingsinnehållande vaccin. Amning kan fortsätta.

     

    Riktad profylax till gravida och barn inför utlandsresa

     

    Risken att få mässling för icke eller ofullständigt vaccinerade finns vid utlandsresor - även inom Europa.

     

    Gravid kvinna utan immunitet mot mässling kan inte vaccineras och bör om möjligt undvika resmål till land där mässlingssmitta kan ske. Inför en utlandsresa med familjen till endemiskt område bör övriga vara fullt vaccinerade både för egen och den gravida kvinnans skull. Rekommendation är att uppsöka vaccinationsmottagning för råd i god tid före resan.

    Vid resa utanför Sverige bör barn > 8 år och vuxna som inte fått en andra dos mässlingsvaccin (MPR) få denna före avresa för att få ett bra skydd mot mässling.

     

    När risken för smitta bedöms som särskilt hög kan MPR-vaccin ges från 6 månaders ålder. Läkarordination krävs för MPR-vaccination till barn yngre än 12 månader. Vid MPR-vaccination före 12 månaders ålder räknas det som en ”noll-dos” och barnet bör få MPR-vaccination vid 18 månaders ålder enligt programmet  Vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund - Rikshandboken i barnhälsovård (rikshandboken-bhv.se)

     




14. Referenser
    
    

    Agens

     

    Measles virus nomenclature update: 2012. Wkly Epidemiol Rec 2012; 87: 73–81

     

    Hübschen JM, Gouandjika-Vasilache, Dina J. Measles.Lancet 2022; 39: 678-90

     

    https://www.cdc.gov/measles/lab-tools/genetic-analysis.html (22-07-06)

     

    Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

     

    https://www.cdc.gov/measles/transmission.html (22-07-06)

     

    Panum P. Observation made during the epidemic of measles on the Faroe Islands in the year 1846. Med Classics 1939; 3:839–86.

     

    Dixon MG, Ferrari M, Antoni S, Li X, Portnoy A, Lambert B, et al. Progress Toward Regional Measles Elimination - Worldwide, 2000-2020.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Nov 12;70(45):1563-1569. doi: 10.15585/mmwr.mm7045a1.PMID: 34758014

     

    Guerra FM, Crowcroft NS, Friedman L, Deeks SL, Halperin SA, Severini A, et al. Immunity of Canadians and Risk of Epidemics (iCARE) Network. Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings - A systematic literature review. Vaccine. 2018 Feb 28;36(10):1248-1255. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.01.002.

     

    Science M, Savage R, Severini A, McLachlan E, Hughes SL, Arnold C, et al. Measles Antibody Levels in Young Infants. Pediatrics. 2019 Dec;144(6):e20190630. doi: 10.1542/peds.2019-0630.PMID: 31753911

     

    Klinisk bild

     

    Wendorf KA, Winter K, Zipprich J, Schechter R, Hacker JK, Preas C, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: the devastating measles complication that might be more common than previously estimated. Clinical Infectious Diseases 2017;65(2):226–32

     

    The Pink Book: Epidemiology and Prevention of vaccine – preventable diseases, 14th edition, chapter 13 : Measles https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html Aug 18, 2021

     

    Hübschen JM, Gouandjika-Vasilache, Dina J. Measles.Lancet 2022; 39: 678-90.

     

    Campbell H, Andrews N, Brown KE, Miller E. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int J Epidemiol 2007;36:1334e48. Infektion hos den gravida kvinnan

     

    Congera P, Maraolo AE, Parente S, Moriello NS, Bianco V, Tosone G. Measles in pregnant women: a systematic review of clinical outcomes and meta-analysis of antibodies seroprevalence. J Infect 2020; 80 (2): 152-60

     

    Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC, Mascola L. Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet Gynecol. 1993; 82:797–801

     

    Moroi K, Saito S, Kurata T, Sata T, Yanagida M. Fetal death associated with measles virus infection of the placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1107-8.

     

    Bar-On S, Ochshorn Y, Halutz O, Aboudy Y, Many A. Detection of measles virus by reverse-transcriptase polymerase chain reaction in a placenta. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;23(8):935-7.

     

    Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet. 1997; 59:109–113.

     

    Shperling RB, Yogev Y. Adverse outcomes of measles infection during pregnancy and in the perinatal period. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022 Apr;35(8):1586-1591. doi: 10.1080/14767058.2020.1759536
    
    Cherry C. Ongoing Measles in the Developed and Developing World. J Ped Inf Dis Soc 2024;13(4):233–236

     

    Infektion hos fostret och det nyfödda barnet

     

    Giusti D, Burette J, Nguyen Y, Lévêque N, Graesslin O, Andreoletti L.Virological diagnosis and management of two cases of congenital measles. J. Med Virol 85:2136-2138 (2013).

     

    Charlier C, Hourrier S, Leruez-Ville M, Zahar JR, Floret D, Salomon LJ, et al. Polyvalent immunoglobulins in neonates after perinatal exposure to measles: benefits and long-term tolerance of immunoglobulins. J Infect. 2015 ; 71(1): 131-4.

     

    Betta Ragazzi SL, De Andrade Vaz-de-Lima LR, Rota P,Bellini WJ, Gilio AE, Costa Vaz FA, et al. Congenital and neonatal measles during an epidemic in Sao Paulo, Brazil in 1997. Pediatr Infect Dis J 2005;24:377e8.

     

    Campbell H, Andrews N, Brown KE, Miller E. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Int J Epidemiol 2007;36:1334e48.

     

    Manikkavasagan G, Ramsay M. The rationale for the use of measles post-exposure prophylaxis in pregnant women: a review. J Obstet Gynaecol 2009 Oct;29(7):572-5

     

    Överföringsrisk

     

    Charlier C,Dina J, Freymuth F, Vabret A, Lortholary O, Antona D, et al. Prolonged Maternal Shedding and Maternal-fetal Transmission of Measles Virus. Clin Infect Dis 2021; 72 (9): 1631-34 Laboratoriemetoder

     

    Bolotin et al. What is the evidence to support a correlate of protection for measles? A systematic review. J Infect Dis 2020;221:1576–83

     

    Mercader S, Garcia P, Bellini WJ. Measles virus IgG avidity assay for use in classification of measles vaccine failure in measles elimination settings. Clin Vaccine Immunol. 2012;19(11):1810-7.

     

    The European Commission. Commission Implementing Decision (EU) 2018/945. (2018). Available online at: https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32018D0945

     

    Mässling och röda hund – ett kunskapsunderlag till nationell handlingsplan. Socialstyrelsen 2014 -11-15 https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/5700df50b7cd48bf8ed5c8dd43caed32/massling-och-roda-hund-ett-kunskapsunderlag-till-nationell-handlingsplan.pdf

     

    Vaccin

     

    Nic Lochlainn LM, de Gier B, van der Maas N, Strebel PM, Goodman T, van Binnendijk RS, et al. Immunogenicity, effectiveness, and safety of measles vaccination in infants younger than 9 months: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Nov;19(11):1235-1245. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30395-0. Epub 2019 Sep 20.

     

    Sukumaran L, McNeil MM, Moro PL, Lewis PW, Winiecki SK, Shimabukuro TT. Adverse Events Following Measles, Mumps, and Rubella Vaccine in Adults Reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2003-2013. Clin Infect Dis. 2015 Jan 30. pii: civ061

     

    Brinkman ID, de Wit J, Smits GP, et al. Early Measles Vaccination During an Outbreak in the Netherlands: Short-Term and Long-Term Decreases in Antibody Responses Among Children Vaccinated Before 12 Months of Age J Infect Dis. 2019 Jul 19;220(4):594-602. doi: 10.1093/infdis/jiz159

     

    Postexpositionsprofylax

     

    Arciuolo RJ, Jablonski RR, Zucker JR, Rosen JB. Effectiveness of measles vaccination and immune globulin post-exposure prophylaxis in an outbreak setting-New York City, 2013. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843–47. doi:10.1093/cid/cix639.

     

    Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K. Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J Pediatr 2001; 138(6): 926-28

     

    Kohlmaier B, Holzmann H, Stiasny K, Leitner M, Zurl C Strenger V, et al. Effectiveness and Safety of an Intravenous Immune Globulin (IVIG)Preparation in Post-exposure Prophylaxis (PEP) Against Measles in Infants. Frontiers in Pediatrics 2021 https://doi.org/10.3389/fped.2021.762793

     

    Young MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA: Post-exposure passive immunization for preventing measles. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1(4): https://doi.org/10.1002/14651858.CD010056.pub2

      

    Rekommendationer för användning av immunglobuliner som postexpositionsprofylax till exponerade personer utan immunitet mot mässling (slf.se)

      

    Marin M, Nguyen HQ, Langidrik JR, Edwards R, Briand K, Papania MJ, et al. Measles transmission and vaccine effectiveness during a large outbreak on a densely populated island: implications for vaccination policy. Clin Infect Dis. 2006;42:315-9.

     

    Lackner C, Karbiener M, Faltner L, Farcet MR, Kreil TR. Feasibility of identifying plasma donors with high measles neutralizing antibody concentrations for the use of producing a measles hyperimmune globulin for postexposure prophylaxis.Immunol Res. 2022 Jun;70(3):365-370. doi: 10.1007/s12026-022-09274-z. Epub 2022 Mar 9.

     

    Terapi

     

    The Red Book; 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32th edition. Measles, s. 503-519.

     

    Svenska erfarenheter

     

    Sundell N, Dotevall L, Sansone M, Andersson M, Lindh M, Wahlberg T, Tyrberg T, Westin J, Liljeqvist J-Å, Bergström T, Studahl M, Andersson L-M. Measles viral load in naïve and breakthrough infections - implications for contact tracing and infection control. Euro Surveill. 2019 Apr;24(17). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.17.

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden