Antibiotika under graviditet
|
Docent, Torsten Sandberg, Göteborgs universitet Docent, Lars Ladfors, Göteborgs universitet Redaktör Karin Petersson |
Utvärdering (antal: 12)
|
- Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor
- Resistensbestämning
- Dosering av antibiotika
- Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus
- Tabell över olika antibiotika och om de kan ges under olika delar av graviditeten (om inte särskilda skäl föreligger)
- Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden
- Referenser
- Principer för antibiotikabehandling med särskild hänsyn till gravida kvinnor
När antibiotika förskrivs till gravida eftersträvas adekvat behandling av infektionen samtidigt som fostret inte utsätts för onödiga risker. Hänsyn tas till läkemedlens förändrade farmakokinetik under graviditet, deras potentiella toxicitet och teratogena effekter. De flesta antibiotika passerar placenta och exponerar fostret i varierande grad. Många preparat har använts i decennier utan att fosterskadande effekter rapporterats och kan således med stor säkerhet ges till gravida kvinnor. Exempel på sådana antibiotika är penicilliner och cefalosporiner. Grundprincipen är att bakteriella infektioner behandlas på likartat sätt oavsett om patienten är gravid eller ej med undantag för vissa antibiotika, som bör undvikas helt eller delvis under graviditet.
Vid ställningstagande till antibiotikabehandling bör följande överväganden göras:
o är diagnosen korrekt, dvs. föreligger en infektion?
o orsakas infektionen av bakterier?
o hur ser förväntat antibakteriellt spektrum ut?
o när bör odling med resistensbestämning göras?
o vad är lämpligt antibiotikaval vid empirisk terapi?
Observera! När odlingsprov tas från gravida kvinnor är det särskilt viktigt med relevanta remissuppgifter.
Resistenta bakterier ökar både i samhället och inom vården. Särskilt ökar förekomsten av multiresistenta ESBL-producerande E. coli vid urinvägsinfektion och MRSA vid hud- och mjukdelsinfektioner. Var därför frikostig med odlingsprov från misstänkta infektionslokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Blododla patienter som läggs in eller redan vårdas på sjukhus och som har feber och misstänkt infektion.
Ange alltid på remissen:
o varifrån och hur provet tagits
o att patienten är gravid (så att isolerad bakterie testas mot antibiotika som kan ges under graviditet)
o vilket antibiotikum patienten eventuellt redan behandlas med
o eventuell antibiotikaallergi
o misstänkt diagnos eller kliniska symptom
- Resistensbestämning
En bakteries känslighet för ett visst antibiotikum mäts som den lägsta koncentration av preparatet som förhindrar bakteriens tillväxt, vilket uttrycks som MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Svaret på resistensbestämningen är baserat på MIC och anges som S, I eller R.
o S - Känslig: bakterien är känslig om preparatet ges i normal dosering
o I - Känslig vid ökad exponering: bakterien är känslig vid ökad antibiotikaexponering genom ändrad dosering/administrationssätt eller genom att preparatet koncentreras i infektionshärden
o R – Resistent: behandling med preparatet förväntas inte ge klinisk effekt
Akut cystit eller asymtomatisk bakteriuri orsakad av bakterier som klassificeras som I för ett antibiotikum betraktas som behandlingsbar i normal dosering på grund av de höga koncentrationer av antibiotika som uppnås i blåsurinen.
- Dosering av antibiotika
Beta-laktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) har en koncentrationsoberoende bakterieavdödande effekt som är långsam för penicilliner och cefalosporiner men relativt snabb för karbapenemer. Det innebär att den tid som den fria, icke-proteinbundna, serumkoncentrationen överstiger bakteriens MIC-värde har betydelse för behandlingseffekten.
Tiden över MIC bör överstiga 50% av doseringsintervallet. Vid allvarliga infektioner, särskilt hos patienter med nedsatt infektionsförsvar, bör tiden över MIC sannolikt uppgå till 60-70%. För att uppnå detta mål eftersträvas en frekvent dosering av preparatet, som kan ges i normal dos. För antibiotika med lång halveringstid kan dock doseringen vara glesare.
Aminoglykosider och kinoloner utövar däremot en snabb, koncentrationsberoende bakterieavdödning, vilket innebär att de kan ges i hög dos med relativt långt doseringsintervall. Detta möjliggör dosering av aminoglykosider en gång per dygn.
Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av antibiotika i serum som endast är c:a 50% av dem hos icke-gravida. Detta gäller särskilt för antibiotika som utsöndras via njurarna, som t ex penicilliner och cefalosporiner. Orsaken är sannolikt en ökad plasmavolym och ökad clearance via njurarna, som kan uppträda redan tidigt under graviditeten.
Vid behandling av allvarliga infektioner hos gravida kvinnor bör således inte enbart antalet doser ökas utan även den enskilda dosen av penicilliner och cefalosporiner höjas.
- Behandling av vissa infektioner under graviditeten och kring partus
Akut cystit
o Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
o Förstahandsalternativ: nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
o Andrahandsalternativ: cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dygn
o Under 2:a och 3:e trimestern och efter resistensbestämning kan man överväga trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
o Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
o Definition: fynd av ≥105 bakteriekolonier/ml urin av en bakterieart i två urinprov lämnade med några dagars intervall i frånvaro av symtom från urinvägarna. Obs! Om diagnosen baseras på ett urinprov är risken för överdiagnostik och onödig antibiotikabehandling stor.
o Streptokocker grupp B (GBS) i urinen behöver inte behandlas men föranleder alltid antibiotikaprofylax under förlossningen
o Terapi som vid akut cystit
o Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
Febril UVI (akut pyelonefrit)
o Urinodling med resistensbestämning + U-LPK + U-nitrit
o Blododling x 2 på sjukhus
o Parenteral terapi: inj cefotaxim 1 g x 4 iv
o Peroral terapi:
Förstahandsalternativ: ceftibuten 400 mg x 2 (licensläkemedel) eller
cefixim 400 mg x 2 (licensläkemedel)
Andrahandsalternativ: efter resistensbestämning trimetoprim/sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 (endast under 2:a trimestern) eller ciprofloxacin 500 mg x 2
o Behandlingstid: 10 dygn
o Urinodling och klinisk kontroll 1-2 veckor efter avslutad behandling
Profylax mot UVI
o Indikation: efter behandling av akut pyelonefrit. Kan övervägas efter den andra cystit- eller ABU-episoden
o Preparatval: nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten
o Behandlingstid: återstoden av graviditeten
Pneumoni
o Sputumodling, blododling x 2 på sjukhus. PCR mykoplasma på svalgsekret samt pneumokock- och legionellaantigen i urin kan övervägas.
o Parenteral terapi:
Förstahandsalternativ: inj bensylpenicillin 3g x 4 iv
Andrahandsalternativ: inf Abboticin 1g x 3 iv vid misstänkt mykoplasma- eller legionellainfektion (under 1:a trimestern ges istället inf Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1)
Svår pneumoni: inj cefotaxim 2 g x 4 iv + inf Doxyferm (1:a trimestern) alternativt inf Abboticin (2:a och 3:e trimestern) med dosering enligt ovan
o Peroral terapi:
Förstahandsalternativ: fenoximetylpenicillin 2 g x 4
Andrahandsalternativ: Ery-Max 250 mg 2 x 2 eller Abboticin novum 500 mg 2 x 2 (2:a och 3:e trimestern) alternativt Doxyferm 200 mg x 1 första dygnet, därefter 100 mg x 1 (1:a trimestern)
o Behandlingstid: 7 dygn (10 dygn vid legionellapneumoni)
Sepsis med okänt fokus
o Blododling x 2 + odlingsprov från relevanta lokaler
o Parenteral terapi: inj cefotaxim 2 g x 4 iv.
o Vid misstänkt anaerob infektion tillägg av inf klindamycin 600 mg x 3 iv eller monoterapi med inj meropenem 1 g x 4 iv eller inj piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv
Intraamnioninfektion
o Före graviditetsvecka 34+0: viktigt att även täcka in mykoplasma och ureaplasma
o Terapi: inj cefotaxim 1 g x 4 iv + inf Azitromax 500 mg x 1 iv i 2 dygn, därefter cefradroxil 1 g x 2 + azitromycin 250 mg x 1 po i ytterligare 5 dygn. Vid stark misstanke om anaerob infektion ersätts inj cefotaxim av inj meropenem 1 g x 4 iv eller inj piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 iv
o Graviditetsvecka ≥ 34+0: inj cefotaxim 1 g x 4 iv i 2 dygn, därefter cefradroxil 1 g x 2 po i 5 dygn
Postpartum endometrit
o Terapi: initialt inj cefotaxim 1 g x 3 iv + Flagyl 400 mg x 3 po därefter cefadroxil 1 g x 2 + Flagyl 400 mg x 3 po
o Behandlingstid: 5-10 dygn
Profylax vid sectio
o Inj cefuroxim 1,5 g iv som engångsdos
o Vid cefalosporinallergi eller anafylaktisk reaktion mot penicillin ges inf klindamycin 600 mg iv som engångsdos
Profylax vid analsfinkterruptur
Den vetenskapliga evidensen för nyttan av antibiotikaprofylax vid analsfinkterruptur i samband med partus är bristfällig. I allmänhet rekommenderas profylax vid allvarlig sfinkterskada grad 4 med lesion av rektalslemhinnan, t. ex.
Inj cefuroxim 1,5 g iv + inf metronidazol 1,5 g iv som engångsdos
- Tabell över olika antibiotika och om de kan ges under olika delar av graviditeten (om inte särskilda skäl föreligger)
Antibiotikum 1:a trimestern 2:a trimestern 3:e trimestern Aminoglykosider1 Nej Nej Nej Cefalosporiner Ja Ja Ja Daptomycin2 Ja Ja Ja Fusidinsyra Ja Ja Nej Fosfomycin3 Nej Ja Ja Karbapenemer4 Ja Ja Ja Kinoloner5 Ja Ja Ja Klindamycin Ja Ja Ja Kolistin6 Ja Ja Ja Linezolid Nej Nej Nej Makrolider7 Nej Ja Ja Metronidazol Ja Ja Ja Nitrofurantoin8 Ja Ja Ja Penicilliner9 Ja Ja Ja Teikoplanin10 Ja Ja Ja Tetracykliner Ja Nej Nej Tigecyklin Nej Nej Nej Tinidazol Nej Nej Nej Trimetoprim Nej Ja Ja Trimetoprim/ Nej Ja Nej sulfametoxazol Vancomycin Ja Ja Ja Kommentar
1) Vid behandling med äldre aminoglykosider, som t ex streptomycin, finns beskrivet skada på fostrets hörselnerv med åtföljande dövhet. Inget fall av medfödd hörselskada är känt efter behandling med nu godkända aminoglykosider. Preparaten bör dock undvikas under senare delen av graviditeten. Vid behandling av allvarlig infektion hos gravida, t ex första dygnet vid septisk chock och vid bakteriell endokardit, kan indikation finnas för aminoglykosider. I dessa fall bör diskussion ske med infektionsspecialist.
2) Erfarenhet under graviditet saknas.
3) Fosfomycin (licensläkemedel) kan användas för behandling av akut cystit särskilt när infektionen orsakas av multiresistenta ESBL-producerande E.coli eller Klebsiella och andra antibiotikaalternativ saknas. Doseringen är 3g (en dospåse) som engångsdos. Bör undvikas under 1:a trimestern p.g.a. begränsad erfarenhet.
4) Karbapenemer har brett antibakteriellt spektrum inkluderande aeroba och anaeroba, Gram-positiva och Gram-negativa bakterier. Även om erfarenheten av dessa preparat under graviditet är begränsad så torde de kunna användas för behandling av svår intraabdominell eller gynekologisk infektion med anaerobt inslag.
5) Ökad risk för teratogen effekt finns inte rapporterad när kinoloner getts under tidig graviditet. Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas.
6) Erfarenhet under graviditet saknas.
7) Erytromycin bör ej förskrivas till gravida kvinnor under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtkärlmissbildning hos fostret. Samma grad av försiktighet rekommenderas även för övriga makrolider.
8) Det är kontraindicerat att ge nitrofurantoin till kvinnor med brist på enzymet G-6PD p.g.a. risk för hemolytisk anemi. En fransk fallrapport beskriver hemolys hos ett nyfött barn när behandling gavs med nitrofurantoin några veckor före partus. Sambandet är svagt enligt Janusinfo. I Sverige finns inget rapporterat fall av hemolys hos nyfödda orsakat av nitrofurantoin.
9) Pivmecillinam: med de korta behandlingskurer på 5 dygn som rekommenderas finns ingen risk för symtomgivande pivalinsyrautlöst karnitinbrist hos det nyfödda barnet när pivmecillinam ges i slutet av graviditeten.
Amoxicillin/klavulansyra: erfarenhet av klavulansyra under graviditet är relativt begränsad. Bör därför användas med viss återhållsamhet.
Piperacillin/tazobaktam: erfarenhet av tazobaktam under graviditet saknas. Fosterskadande effekt är dock inte sannolik.
10) Erfarenhet under graviditet saknas.
- Antibiotika som bör undvikas under amningsperioden
Antibiotikum Kommentar Fusidinsyra Amning avrådes Klindamycin Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Något ökad risk för diarré hos ammade barn. Kinoloner Amning avrådes Kolistin Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Resorberas inte i barnets tarm Linezolid Amning avrådes Metronidazol Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Något ökad risk för diarré hos ammade barn. Nitrofurantoin Ej vid amning av barn yngre än 1 månad Teikoplanin Dokumentation om övergång till bröstmjölk saknas. Resorberas inte i barnets tarm Tetracykliner Passerar över till bröstmjölk i hög grad. Låg resorption i barnets tarm Tigecyklin Dokumentation om övergång till bröstmjölk saknas. Sannolikt låg risk för resorption i barnets tarm Tinidazol Amning avrådes Trimetoprim/ sulfametoxazol Amning avrådes av prematurer, vid hyperbilirubinemi eller brist på enzymet G-6PD p.g.a. risk för kärnikterus orsakad av sulfametoxazol Vancomycin Passerar över till bröstmjölk vid i.v. behandling. Resorberas inte i barnets tarm. - Referenser
Antibiotika under graviditet och amning. www.janusinfo.se
Antibiotika till gravida och ammande. Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. September 2023.
Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2017;28(5):21-36.
Philipson A. The use of antibiotics in pregnancy. J Antimicrob Chemother 1983;12:101-2.
Sökord:
Uppdaterad: 2023-04-22
Hjälp oss att utvärdera kapitlet!