Salmonella

1. Agens
   
   

   Gramnegativ stav tillhörande familjen Enterobacteriaceae, tillväxer optimalt vid +37°C (+8°C - +45°C). Bakterien är resistent mot kyla och intorkning, överlever flera månader i kylskåpstemperatur och i torr feces i åratal, dör vid  +70°C.

    

   Cirka 2 500 serotyper har hittills registrerats, de vanligast förekommande är S. Enteritidis och S. Typhimurium. S. Typhi och S. Paratyphi ger vanligen en septisk sjukdomsbild.




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Smittan sker fekalt-oralt, huvudsakligen via livsmedel. Person till person smitta förekommer (huvudsakligen inom familjen). Smittsamheten är störst i akut skede när patienten har diarré. Vid svenska utbrott har andelen sekundärfall varierat mellan 3 – 7 %. Vårdrelaterad smittspridning är ovanlig. Smitta kan också ske från husdjur, framför allt från reptiler. 

    

   Infektionsdosen anges vanligen vara hög, 1 miljon -100 miljoner bakterier, men betydligt lägre doser har kunnat ge upphov till infektion. Infektionsdosen är lägre för S Typhi, som därmed också anses mer smittsam. Mottagligheten tycks vara större hos äldre och späda liksom hos patienter med underliggande sjukdomar. 

    

   Salmonella är anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen (se smittskyddsinformation angånde Samonella i de s.k. Smittskyddsbladen på www.slf.se/smittskydd).  I Sverige rapporteras årligen cirka 2000 - 4000 fall varav 10-20 fall är tyfoidfeber och lika många paratyfoidfeber.

    

   Antalet livsmedels-associerade utbrott i Sverige varierar mellan 5 - 15 per år. Böngroddar, sallad, babyspenat, kryddor, sesamfröpasta, ägg och salamikorv är några exempel på troliga smittkällor de senaste åren.

    

   De allra flesta rapporterade fall (cirka 80 %) har smittats utomlands. Smitta från vanliga turistmål som Thailand, Indonesien, Spanien, Grekland, Egypten och Turkiet har gett flest fall de senaste åren enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. Utlandssmitta är vanligast i åldersgruppen 20-59 år, 10-15 % är barn under 10 år (www.folkhalsomyndigheten.se.




3. Klinisk bild
   
   

   De kliniska manifestationerna vid salmonellos kan indelas i följande huvudgrupper:
    

   1. Enterit
   2. Septisk salmonellos – tyfoid, paratyfoid.
   3. Fokala manifestationer, t.ex osteomyelit, endokardit.
   4. Reaktiva manifestationer (t ex artrit).
   5. Asymtomatiskt bärarskap

   Vanligaste manifestationen är enterit. Symtomen utvecklas vanligen inom 1 – 3 dygn, insjuknandet är ofta akut med feber och diarréer av varierande intensitet. Tarminfektionen läker som regel spontant inom 7 – 10 dygn men enstaka patienter kan ha lättare kvarstående tarmbesvär i flera veckor/månader. Om Salmonella invaderar blodbanan kan en septisk sjukdomsbild uppträda med ibland bakteriella nedslag i skilda organ. Tyfoidfeber bör alltid misstänkas vid oklar hög feber, med eller utan diarrésymtom, hos en patient som vistats i tropiska och subtropiska länder. Inkubationstiden vid tyfoidfeber är 10 – 14 dagar.
    

   Salmonellos får vanligen ett mer allvarlig förlopp hos nyfödda och äldre liksom hos immunsupprimerade eller patienter med andra underliggande sjukdomar. Reaktiv artrit ses i 2 – 3 % av fallen. Subklinisk infektion förekommer i 10 – 60 %.
    

   Smittbärarskapet är cirka 4 veckor hos 50 % av patienterna, 12 veckor hos cirka 5 %, och 1 år hos < 1 %. Smittbärartiden är betydligt längre efter infektion under första levnadsåret. Smittbärartiden är också ofta förlängd hos patienter med gallstenssjukdom.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Den gravida kvinnan drabbas av salmonellaenterit i samma utsträckning som andra och symtombilden uppvisar vanligen inga särdrag. Missfall eller prematur förlossning i samband med Salmonella-infektion är ovanligt men finns beskrivet framför allt vid infektion med S. Typhi. Asymtomatiska smittbärare förekommer. 
   
   I en engelsk undersökning screenades 30 471 gravida kvinnor för Salmonella, som påvisades hos 60 individer (0.2 %), varav 43 (72 %) var asymtomatiska smittbärare. 7/60 (12 %) nyfödda barn utsöndrade Salmonella, varav 5 hade okomplicerad enterit neonatalt. Invasiv Salmonella-infektion kunde inte konstateras vare sig hos mor eller barn. Ingen nosokomial smittspridning inträffade. Det finns däremot enstaka fallbeskrivningar om fokala manifestationer hos gravida kvinnor, t.ex. osteomyelit orsakad av Salmonella Enteritidis och infektiös endokardit orsakad av Salmonella Typhi. Den senare hade reumatisk klaffsjukdom som underliggande orsak. Hemoglobinopatier såsom sicklecellsjukdom, diabetes mellitus, SLE, förvärvade eller medfödda immunbristsjukdomar torde utgöra en ökad risk för komplikation. 
   I en undersökning omfattande 80 gravida kvinnor med och 194 gravida kvinnor utan tyfoidfeber sågs ingen skillnad i utfallet av graviditeten.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Intrauterin smitta förekommer men är ovanlig. Det finns heller inga data som talar för fosterskador om mamman har haft en Salmonella-enterit under graviditeten. Infektion hos det nyfödda barnet kan dock få ett svårartat förlopp och sepsis med eller utan fokala manifestationer, t.ex. meningit, förekommer i högre utsträckning än hos vuxna. Mortaliteten kan uppgå till 5 %. Incidensen av neonatal Salmonella- infektion är låg i Sverige, av de få fall som inträffar visar sig mamman till det nyfödda barnet nästan alltid vara en symtomfri bärare. Salmonella är betydligt vanligare hos barn i fattiga länder. Av 61 sjukhusvårdade barn i Addis Abeba i åldrarna 0 - 12 veckor, samtliga utan diarré, påvisades Salmonella hos 12 (20 %).




6. Överföringsrisk
   
   

   Intrauterin smittöverföring är sällsynt men kan förekomma vid septisk salmonellos såsom tyfoidfeber.

   Vanligen överförs smitta från mor till barn fekalt-oralt under förlossningen eller under perinatalperioden.




7. Laboratoriemetoder
   
   
   • Odling av feces på selektiva substrat med och utan anrikning.
   • Minst två fecesodlingar bör utföras.
   • PCR-baserad diagnostik har införts på vissa laboratorier
   • Ange alltid om smittan förvärvats inom landet eller utomlands. Annars görs ingen kostnadsfri serumtypning av Salmonella.
   • Typning av isolat med biokemiska tester och serotypning.
   • För epidemiologisk utredning används huvudsakligen molekylärbiologiska metoder.

    

   Vid septiska sjukdomstillstånd utförs:
    

   • Blododling vid 2 tillfällen
   • Urinodling

    

    

   Antikroppsdiagnostik i serum med ELISA-metodik finns för vissa serogrupper men har underordnad betydelse för den kliniska diagnostiken.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   
   Fecesodling enligt ovan.
   Vid septisk sjukdomsbild: blododling x 2, urinodling och odling från ev. fokala infektioner.



9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Fecesodling enligt ovan.
   Vid septisk sjukdomsbild: blododling x 2, urinodling och odling från ev. fokala infektioner, t ex cerebrospinalvätska.




10. Profylax
    
    

    Profylax mot turistdiarré avseende föda och dryck minskar risken för Salmonella. I princip gäller: ”cook it, boil it, peel it – or forget it” 
    Se vidare avsnittet om reseprofylax i Läkemedelsboken (klicka här).
    I tropiska länder är risken att insjukna med Salmonella eller annan tarminfektion större och tillgången till god sjukvård kan vara bristfällig. Det kan därför vara lämpligt att avstå från sådana resor till graviditeten är över och barnet lämnat spädbarnsåren. Konsultera infektionsspecialist!

    Se vidare nedan under punkt 13 - Handläggning.




11. Terapi
    
    

    Generella riktlinjer för terapi.
     

    (OBS! speciella överväganden måste göras vid antibiotikabehandling av gravida och barn, se nedan under punkt 13. Handläggning). Salmonellaenterit behandlas med vätska och salter på sedvanligt vis (se exempelvis  Akuta tarminfektioner hos vuxna. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting, 2014. www.smittskyddstockholm.se

     

    Antibiotikabehandling bör undvikas
     

    • vid okomplicerad enterit, behandlingseffekten är endast marginell och smittbärarskapet kan förlängas.

     

    Antibiotikabehandling skall dock övervägas till patienter med
     

    • allvarlig enterit, patienter med en grundsjukdom som kraftigt kan försämras av infektionen, t.ex. diabetes mellitus och inflammatorisk tarmsjukdom, gravt immunsupprimerade, transplanterade, patienter med proteser och kärlgrafter och patienter med känt aneurysm.

    Behandlingen är då ciprofloxacin 500 mg x 2 (barndos 10 mg/kg x 2, maxdos 750 mg/dygn) i minst fem dygn. Begär alltid resistensbestämning om antibiotikabehandling övervägs. Utbredd resistens mot kinoloner har rapporterats framför allt från Asien, varför ciprofloxacin inte längre är ett säkert alternativ till personer som smittats i denna del av världen. Azitromycin kan vara ett behandlingsalternativ till dessa patienter, doserat 500 mg x 1 till vuxna och 10-20 mg/kg/dygn till barn, behandlingstid 3-5 dygn. Azitromycin är dock i Sverige endast registrerat för barn > 6 månaders ålder. Internationell erfarenhet finns dock för behandling av nyfödda och prematura barn.

     

    Antibiotikabehandling är alltid indicerad vid
     

    • septisk salmonellos.
    • fokal bakteriell infektion i organ utanför tarmen.

    Förstahandsvalet är ciprofloxacin i dosen 500 - 750 mg x 2 peroralt till opåverkad patient, 400 mg x 2 intravenöst till påverkad patient, barndosering 10 mg/kg x 2. Behandlingstid 10 – 14 dagar. På grund av utbredd resistens mot kinoloner i framför allt Asien kan ceftriaxone 2-3 g x 1 (barndos 50-100 mg/kg/dygn) i 10-14 dagar eller azitromycin 500 mg x 1 (barndos 20 mg/kg/dygn) i 7 dygn vara bättre behandlingsalternativ. För nyfödda gäller dock att samtidig behandling med kalcium och ceftriaxon inte skall ske pga risk för kalciumceftriaxon precipitat i lungor och njurar.  Risken är särskilt stor hos prematura barn med hyperbilirubinemi. Se kontraindikationer i FASS.

     

     

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Erfarenhet av salmonellos hos gravida i Sverige är begränsad.
    I guidelines som publicerats från Danderyds sjukhus (Grandien et al, 1990) rekommenderas inte antibiotikaprofylax till barn födda av kvinnor med Salmonella infektioner andra än S. Typhi.

     




13. Handläggning
    
    

    Om en gravid kvinna insjuknar med diarré i samband med partus bör mikrobiologisk diagnostik utföras av bakteriella tarmpatogener och som regel också innefatta diagnostik av virus- och protozoer. Om Salmonella påvisas skall resistensbestämning begäras. Om sjukhusvård är indicerad bör patienten vårdas på eget rum med toalett, helst på infektionsklinik eller i varje fall i samråd med infektionsspecialist och pediater. Det finns inga officiella riktlinjer om handläggning av Salmonella-infektion under graviditet och förlossning. I de fall där överföring beskrivits har detta skett under förlossningen och modern vanligen haft en symtomatisk infektion.
     

    Moderns infektion
     

    Okomplicerad enterit behandlas med vätska och salter på sedvanligt vis (se exempelvis  Akuta tarminfektioner hos vuxna. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting, 2014. www.smittskyddstockholm.se). Indikationer för antibiotikabehandling är samma som för icke gravida, se ovan punkt. 11 Terapi.
     

    Septiska tillstånd, såsom tyfoid- och paratyfoidfeber, liksom fokala bakteriella komplikationer behandlas alltid med antibiotika. Förstahandsval till gravida är ceftriaxon 2-3 g x 1 eller cefotaxim 2 g x 2 i 10 dagar, vid fokala infektioner kan längre behandlingstider behövas. Dokumentation av perorala cefalosporiner saknas. Det finns rapporter om behandling av tyfoidfeber med azithromycin 500 mg x 1 p.o. i en vecka med god effekt. Dokumentation på denna indikation saknas dock för gravida.
     

    I FASS-texten står: ”Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier gällande användning av azitromycin hos gravida kvinnor. Reproduktionsstudier med djur visar passage genom placenta, men inga teratogena effekter observerades. Säkerheten vid behandling med azitromycin under graviditet har inte fastställts. Därför ska azitromycin endast användas under graviditet om nyttan överväger riskerna”.
     

    Klinisk erfarenhet av kinoloner till gravida är begränsad och bör ges först efter särskilt övervägande. I Fass-texten står: "Tillgängliga data för administrering av ciprofloxacin till gravida kvinnor indikerar inte uppkomst av några missbildningar eller feto/neonatal toxicitet av ciprofloxacin. Djurstudier indikerar inte några direkta eller indirekta oönskade effekter med avseende på reproduktionstoxicitet. På unga eller prenatala djur exponerade för kinoloner har effekter på omoget brosk observerats. Det kan emellertid inte uteslutas att läkemedlet kan orsaka skada på ledbrosket på humana omogna organismer/foster. Som en säkerhetsåtgärd är det att föredra att undvika användningen av ciprofloxacin under graviditet”.". Jämför även information om läkemedel vid graviditet, fosterpåverkan och amning på Janusbasen www.janusinfo.se.
     

    På grund av ökande resistens mot flera antibiotikagrupper måste behandlingsvalet alltid styras av resistensbestämning. Detta innebär att ett kinolon-preparat kan vara indicerat primärt t.ex. vid allvarliga sjukdomstillstånd där resistensbestämning av Salmonella ännu ej finns tillgänglig och där nyttan för modern bedöms vara större än riskerna för fostret. Preparatvalet är då ciprofloxacin 500 – 750 mg x 2 i 10 dagar till opåverkad patient och 400 mg x 2 i.v. till påverkad patient. Se dock ovan under 11 Terapi, om resistens mot kinoloner i framför allt Asien, där andra behandlingsalternativ kan vara lämpliga.
     

    Det skall understrykas att det finns flera fallrapporter om behandling av gravida med kinoloner utan att fostret/barnet skadats. I en studie följdes 200 gravida kvinnor som behandlats med kinoloner under graviditeten och utfallet jämfördes med 200 åldersmatchade kontroller, som inte behandlats med läkemedel som associerats med fosterskador. Det förelåg ingen ökad risk för skador på barnen till de kinolon-behandlade mödrarna. I varje fall utgör användning i tidig graviditet i sig inget skäl för att diskutera ett avbrytande av graviditeten.
     

    Smittskyddsåtgärder
     

    Om modern har enterit i samband med partus kan, förutom intensifierad hygien och isolering av mor och barn, behandling med antibiotika enligt ovan övervägas som profylax i enstaka utvalda fall, rådgör med infektionsspecialist. Om modern är asymtomatisk bärare rekommenderas inte antibiotikaprofylax (möjligen med undantag för S. Typhi och S. Paratyphi) men basala hygienrutiner under förlossningen samt isolering av mor och barn. Informera avdelningen för vårdhygien. Vid nyupptäckt infektion, försök reda ut varifrån patienten kan ha smittats och till vilka smittan kan ha förts vidare. Tag odlingsprov från feces från övriga familjemedlemmar. Information om smittspårning och andra smittskyddsåtgärder liksom patientinformation finns att hämta på www.smittskyddstockholm.se.
     

    Hygieninstruktioner ges till modern, att iakttas vid skötsel och amning av barnet:
     

    -Tvätta händerna noggrant vid varje toalettbesök, före matlagning och måltid och innan skötsel av barnet.

    -Använd flytande tvål och egen handduk.

    -Om barnet har Salmonella, paketera använd blöja i plastpåse och släng den därefter omedelbart i soptunnan.
     

    Modern skall följas upp och anmälas enligt smittskyddslagen, www.sminet.se (se smittskyddsblad om Salmonella här).

    Om hon yrkesmässigt bereder eller hanterar oförpackade livsmedel eller yrkesmässigt vårdar spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar krävs en negativ odling före återgång i arbete.
     

    Barnets infektion
     

    Barnet följs upp kliniskt och bakteriologiskt. Om barnet infekteras med Salmonella och behandling bedöms vara indicerad behandlas det enligt sedvanliga principer i första hand med ceftriaxon 50 – 100 mg/kg/1 gång per dygn eller cefotaxim 50 – 100 mg/kg/dygn i 7 – 10 dagar. Särskild försiktighet gäller för behandling med ceftriaxon till nyfödda som samtidigt behandlas med kalcium. Se avsnitt 11. Kinoloner bör endast användas om resistens föreligger mot förstahandspreparaten och nyttan bedöms större än eventuella risker.
     

    Preparatvalet är då ciprofloxacin 20 mg/kg/dygn. Barnet skall anmälas enligt smittskyddslagen och bör följas upp till minst ett negativt odlingsprov av feces.
     

    Smittbärarskap hos barn är i regel längre än hos vuxna.

     




14. Referenser
    
    
    1. Àcs N, Bánhidy F, Puhò EH, Czeizel A. A possible association between acute infectious diarrhoea in pregnant women and congenital abnormalities in their offspring – a population-based case-control study. Scand J Infect Dis 2010;42:359-367.
    2. Agustsson AI, Olafsson K, Thorisdottir AS. Salmonella osteomyelitis in pregnancy. Acta Obstet Gynecol  2009;88:1171-73.
    3. Bennet R, Eriksson M, Nord CE, Tafari N. Transient, asymptomatic colonisation of newborn, Ethiopian infants by Salmonella. Infection 1994;22:49-50. 
    4. Grandien M, Sterner G, Kalin M, Engardt L. Management of pregnant women with diarrhoea at term and of healthy carriers of infectious agents in stools at delivery. Scand J Infect Dis 1990; Suppl. 71:9-18. Läs abstrakt (Pub med)
    5. van der Kloster JM, Roelofs HJM. Management of Salmonella infection during pregnancy and puerperium. Netherlands Journal of Medicine 1997;51:83-86. Läs abstrakt (Pub Med)
    6. Loebstein R, Addis A, Ho E, et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective controlled study. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1336-9. Läs abstrakt (PubMed)
    7. Milstone A, Agwu A, Angulo F. Alerting pregnant women to the risk of reptile-associated salmonellosis. Obstet Gynecol 2006;107:516-8. Läs abstrakt (PubMed)
    8. Roberts C, Wilkins EGL. Salmonella screening of pregnant women. J Hosp Infect 1987;10:67-72.
    9. Roll C, Schmid EN, Menken U, Hanssler L. Fatal Salmonella enteritidis sepsis acquired prenatally in a premature infant. Obstet Gynecol 1996;88:692-3. Läs abstrakt (PubMed)
    10. Scialli AR, Rarick TL. Salmonella sepsis and second-trimester pregnancy loss. Obstet Gynecol 1992;79:820-1. Läs abstrakt (PubMed)
    11. Schloesser R, Schaefer V, Groll A. Fatal transplacental infection with non-typhoidal Salmonella. Scand J Infect Dis 2004;36:773-4. Läs abstrakt (PubMed)
    12. Sulaiman K, Sarwari AR. Culture-confirmed typhoid fever and pregnancy. Int J Infect Dis 2007;11:337-41.Läs abstrakt (Pub Med)
    13. Svenungsson B, Goffe G. Persistent excretion of Salmonella in foreign-born adopted and native Swedish children. Scand J Infect Dis 1990; 22: 37-42. Läs abstrakt (PubMed)
    14. Svenungsson B. Akuta tarminfektioner hos vuxna. Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting, 2014. www.smittskyddstockholm.se

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden