Tuberkulos (TBC)

1. Agens
   
   

   Tuberkulos orsakas av bakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis-komplexet. M. tuberculosis är den helt dominerande patogenen för tuberkulos hos människa. M bovis orsakar någon enstaka procent av infektionerna och M. africanum, som är relativt vanlig i Västafrika, förekommer i enstaka fall.

    

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   En person med aktiv tuberkulos i luftvägarna kan smitta andra framför allt genom hosta, men också vid nysningar och sång (luftburen smitta). Bakterierna kan hålla sig svävande i luften i flera timmar och de personer som finns i den omedelbara närheten kan då andas in tuberkulos-bakterierna. De flesta som smittas finns i den sjukes närmaste omgivning, men smitta kan också ske vid mer kortvariga kontakter. Tuberkulos utanför luftvägarna i till exempel lymfkörtlar eller skelett är inte smittsam. En person har en latent tuberkulos (LTBI) är inte smittsam

    

   Om man vid undersökning av upphostat slem (sputum), ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska i mikroskop finner tuberkulosbakterier säger man att patienten är mikroskopipositiv (=direktpositiv) och smittsamheten är hög. Vid fynd av kaverner på lungröntgen är smittsamheten också hög, i synnerhet vid produktiv hosta.

   Om inga tuberkulosbakterier hittas vid mikroskopi av minst tre upphostningsprover och inga kaverner påvisas på lungröntgen, bedöms smittsamheten som låg, även om odling senare utfaller positivt. Om DNA från M. tuberculosis-komplexet påvisas med PCR, men mikroskopi av sputum är negativ, är smittsamheten låg om inte lungröntgen visar kavern eller utbredda lungförändringar.

   
    

   Hög smittsamhet: Mikroskopipositivt sputum Kavern på lungröntgen Låg smittsamhet: Direktmikroskopi av sputum negativ, även om senare odlingssvar på sputum, ventrikelsköljvätska eller bronksköljvätska positivt Ingen smittsamhet: Tuberkulos utanför lunga/luftvägar

    

   En patient som behandlas för tuberkulos i lungor/luftvägar med en förmodat känslig stam och begränsad utbredning av sjukdomen bedöms vara smittfri efter cirka 14 dagars behandling om det samtidigt sker en klinisk förbättring. Smittspridning kan inte ske via ytor eller vardagsföremål.

    

   Tuberkulos är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i världen och bland de tre vanligaste orsakerna till död bland kvinnor i åldrarna 15 till 44 år. En fjärdedel av jordens befolkning beräknas vara smittad. WHO uppskattade år 2021 antalet nya sjukdomsfall till 10,6 miljoner och antalet dödsfall till 1.6 miljoner, varav nära 200 000 även var infekterade med HIV. År 2021 beräknas ca 450 000 människor ha utvecklat tuberkulos med resistens mot rifampicin, med resistens även mot isoniazid i majoriteten av fallen. Tuberkulos med resistens mot rifampicin och isoniazid benämns multiresistent tuberkulos (MDR-TB)

    

   Under 2000-talet ökade antalet rapporterade fall i Sverige fram till 2015 då 835 fall anmäldes, för att därefter minska. År 2022 anmäldes 386 fall. Majoriteten av dem som insjuknar i Sverige är födda i länder där tuberkulos fortfarande är vanligt, och insjuknar oftast inom fem år efter ankomsten till Sverige. Statistik över nya tuberkulosfall publiceras regelbundet av WHO.

    

   Tuberkulos klassificeras enligt smittskyddslagen som en allmänfarlig sjukdom med anmälnings- och smittspårningsplikt.

    




3. Klinisk bild
   
   

   En infekterad person får oftast inga eller lindriga luftvägssymtom i anslutning till infektionstillfället. Hos majoriteten av de personer som smittats, går infektionen över i ett vilande skede, s k latent tuberkulos (LTBI) utan symtom förenliga med sjukdomen tuberkulos, men med utveckling av positiv tuberkulinreaktion och/eller IGRA. Ca 5-10 % av dem som infekterats utvecklar aktiv sjukdom. Risken för aktiv tuberkulos är störst under de första åren efter smittillfället, men kvarstår hela livet. Smittillfället kan alltså ligga flera decennier tillbaka i tiden. Tillstånd med nedsatt immunförsvar, t ex hiv och läkemedel som dämpar immunförsvaret ökar risken för utveckling av aktiv sjukdom. Lungtuberkulos är den vanligaste manifestationen, men de flesta av kroppens organ kan angripas.

    

   Lungtuberkulos: I tidigt skede kan lungtuberkulos vara symtomfattig. Senare är hosta med eller utan upphostningar det viktigaste symtomet. Upphostningarna kan vara blodtillblandade. Ibland föregås hostan av allmänsymtom. Smärta i bröstkorgen, uttalad trötthet, nedsatt aptit, avmagring, feber och nattsvettningar kan förekomma.

    

   Extrapulmonell tuberkulos: Vid tuberkulos utanför lungorna, s k extrapulmonell tuberkulos, beror symtomen på vilket organ som drabbats. Patienten kan utveckla lokala symtom från t ex lymfkörtlar, kotor, buken, urogenitalia eller hjärnhinnor.

    

   Barn får ofta feber och svullna mediastinala lymfkörtlar med godartat förlopp. I synnerhet spädbarn kan emellertid drabbas av allvarlig sjukdom som meningit och disseminerad tuberkulos, även vid helt normalt immunförsvar. Hos dessa kan sjukdomsutvecklingen ske snabbt.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Symtomen på tuberkulos är desamma hos gravida som hos icke-gravida: långdragen hosta, långdragen feber, nattsvettningar, lymfkörtelsvullnad och vid extrapulmonell tuberkulos fokalsymtom beroende på sjukdomslokal. Sjukdomen yttrar sig inte allvarligare på grund av samtidig graviditet, tvärtom kan symtomen vara diskreta och svårbedömda. Besvär som till största delen beror på tuberkulos, t ex påtaglig trötthet, kan missförstås och tillskrivas graviditeten och den viktuppgång som följer graviditeten kan initialt maskera en viktförlust. När immunförsvaret återgår till det normala efter förlossningen kan symtom på tuberkulos bli mer uttalade.

    

   Det finns studier som tyder på att gravida kvinnor med aktiv tuberkulos oftare föder prematurt, och att risken är större för missfall, för tidig födsel och låg födelsevikt för tiden. Det är infektionen och inte behandlingen som ökar risken för komplikationer och tidig behandling har visats minska risken.

    

   En gravid kvinna blir sannolikt inte lättare smittad med tuberkulos än andra, men har en något ökad risk att insjukna då graviditeten tillfälligt påverkar immunförsvaret. En nyligen genomförd svensk studie, påvisade en förhöjd incidens såväl under graviditet som postpartum. Det är möjligt att ökningen postpartum inkluderar fall som debuterat, men inte diagnostiserats under graviditeten.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   I de sällsynta fall där ett barn smittats intrauterint kan det vid födelsen visa tecken på infektion med låg födelsevikt och påverkan på flera organ. Vid obehandlad urogenital eller annan spridd tuberkulos kan barnet smittas under själva förlossningen. Inom några veckor kan då barnet insjukna i tuberkulos.

    

   Spädbarnet är immunologisk omoget och kan utveckla allvarliga former av tuberkulos (meningit, disseminerad tuberkulos) kort tid efter infektionstillfället. Det nyfödda barnet reagerar vid allvarliga sjukdomstillstånd ofta med allmänna, icke karakteristiska symtom såsom feber, trötthet, andningspåverkan, dålig viktuppgång och hepatosplenomegali.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Intrauterint eller vid förlossning

   Intrauterin smitta är mycket ovanlig, men kan förekomma om modern under graviditeten har en obehandlad spridd tuberkulos. I sällsynta fall kan barnet smittas vid passagen genom förlossningskanalen.

    

   Luftburen smitta

   Majoriteten av spädbarn som utvecklar tuberkulos har smittats via luften efter förlossningen. Närheten mellan mor och barn innebär mycket stor risk för smittöverföring från en mor med smittsam tuberkulos. Ett spädbarn med tuberkulos kan aldrig föra smittan vidare.

    

   Amning

   Risken för överföring via bröstmjölk bedöms som försumbar, men får beaktas vid tuberkulos i bröstkörtlar och vid disseminerad tuberkulos.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Mikrobiologisk diagnostik bekräftar diagnosen och kan användas för uppföljning under behandling. Det är viktigt att provtagning och hantering av prover genomförs korrekt. Kontakta vid tveksamhet om provhantering därför mykobakteriologiskt laboratorium för anvisningar. I Sverige finns fem mykobakteriologiska laboratorier: Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm (Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna) och Umeå.

    

   Nya metoder med helgenomsekvensering håller på att implementeras för snabbare art- och resistensbestämning i Sverige.

    

   Mikroskopi

   Mikroskopi görs i första hand på luftvägsprover och ligger till grund för smittsamhetsbedömning. Negativt mikroskopifynd utesluter inte diagnosen tuberkulos, men anger att smittsamheten är låg. Svar kan vanligen lämnas inom 1–2 vardagar. Med mikroskopi kan man inte avgöra om det rör sig om M. tuberculosis-komplexet eller icke-tuberkulösa mykobakterier, varför specifik PCR för påvisning av DNA från M tuberculosis-komplexet utförs.

    

   Molekylärbiologisk teknik – PCR

   Påvisning av DNA från M. tuberculosis-komplexet med PCR utförs på luftvägsprover, biopsier, liquor och andra kliniska provmaterial förutom blod, benmärg och faeces. PCR är känsligare än mikroskopi, men negativ PCR utesluter inte aktiv tuberkulos. Metoden påvisar såväl levande som döda bakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet. Döda bakterier hos behandlade tuberkulospatienter kan därför ge positiv PCR, och analysen kan inte användas för behandlingskontroll. Svar lämnas vanligen inom 1–2 vardagar.

    

   Mikrobiologisk diagnostik

   Odling är referensmetod och den känsligaste metoden för påvisning av mykobakterier. M. tuberculosis-komplexet växer långsamt, vanligen ca 2-4 veckor för positivt respektive 6-7 veckor för negativt resultat.

    

   Alla gravida kvinnor med misstänkt tuberkulos ska lämna upphostningsprover, d v s även vid utredning för extrapulmonell infektion och normal lungröntgen. Vid lungröntgenfynd talande för tuberkulos, men negativ direktmikroskopi, eller om patienten inte spontant kan producera sputum, bör i första hand provtagning ske med hjälp av inducerat sputum av van personal med skyddsutrustning i slussrum med undertryck. I andra hand görs bronkoskopi, eller eventuellt ventrikelsköljning.

    

   Vid klinisk misstanke om tuberkulos i andra organ är det viktigt att mikrobiologisk diagnostik utförs på provmaterial från respektive organ, såsom lymfkörtel, liquor, urin, faeces, eller biopsi. Möjligheten att upptäcka bakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet är större i vävnadsprov än i t ex sårsekret, om möjligt eftersträvas minst 5 ml biopsimaterial. Vävnadsprov skickas för både PAD, odling och PCR. Den del av provet som ska till odling och PCR får inte fixeras, alltså inte läggas i t ex alkohol eller formalin.

    

   Resistensbestämning

   Vid tillräcklig bakteriemängd kan de vanligaste resistensmutationerna mot rifampicin, isoniazid och kinoloner detekteras direkt på provmaterialet med PCR. Resultatet bekräftas på den framodlade bakteriestammen med komplettering av resistensbestämning för pyrazinamid och etambutol och vid vissa laboratorier även för kinolon. Resistensbestämning på framodlad bakteriestam tar ca 2 veckor. Vid misstänkt eller bekräftad resistens, eller då vissa av läkemedlen inte går att använda p g a biverkningar, kan resistensbestämning mot ytterligare läkemedel utföras på Folkhälsomyndigheten.

    

   IGRA

   IGRA (Interferon Gamma Release Assay) kräver bara ett blodprov. Patientens leukocyter stimuleras med tuberkulosantigen och producerar gamma-interferon om patienten varit i kontakt med tuberkulosbakterier. Till skillnad från tuberkulintestet blir IGRA inte positivt efter vaccination med BCG, och reagerar i mindre utsträckning på icke-tuberkulösa mykobakterier. Två tester finns på marknaden: T-SPOT.TB, och QuantiFERON-TB gold plus. Testerna rekommenderas inte vid diagnostik av aktiv sjukdom, men kan användas för screening för LTBI i en riskpopulation.

    

   Tuberkulintestning

   Tuberkulintestning av gravid är ofarlig för såväl mor som foster under hela graviditeten och under amning. Tolkning av tuberkulinreaktionen är densamma som hos en icke gravid/icke ammande kvinna. Erfarenhet och vana krävs för korrekt injektionsteknik och rättvisande bedömning av reaktionens storlek. För diagnos av aktiv tuberkulos är klinik och bakteriologisk diagnostik av större värde. Metoden har idag i stor utsträckning ersatts av IGRA.

    

   Lungröntgen

   Lungröntgen utförs i fullformat oavsett tidpunkt i graviditeten om man misstänker aktiv tuberkulos. Stråldosen (lungröntgen, en bild, 0,025 mSv) anses inte farlig och är mycket lägre än årlig naturlig bakgrundsstrålning (2,5 mSv).

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Tuberkulos bör misstänkas om den gravida kvinnan har långvarig hosta utan annan känd orsak, med eller utan samtidig slembildning. Feberperioder, nattsvettningar, avmagring/dålig viktuppgång, bröstkorgssmärtor och fokala symtom kan orsakas av tuberkulos.

    

   Studier på fr a kvinnor som lever med hiv har visat att symtomscreening av gravida ofta inte fångar aktiv tuberkulos, varför det är viktigt att vara extra liberal med odlingar under graviditet, i synnerhet vid hiv. Gravida kvinnor med misstänkt tuberkulos ska utredas och lämna prover på infektionsklinik med erfaren personal som har kunskap om korrekt provtagning och samarbete med tuberkuloslaboratorium.

    

   Utredning vid misstanke om aktiv tuberkulos

   • Lungröntgen utan dröjsmål
   • Mikrobiologisk tuberkulosdiagnostik med provtagning för odling, PCR och PAD på material från relevant lokal (> 5ml från vävnad och liquor bör eftersträvas)
   • SR, blodstatus, leverstatus, elstatus, urinsticka
   • Hivtest och HBsAg

    

   Misstanken om tuberkulos stärks om

   • Det är känt att kvinnan exponerats för tuberkulos (gäller även vid tidigare positiv tuberkulinreaktion eller IGRA)
   • Kvinnan kommer från område som är högendemiskt för tuberkulos
   • Kvinnan tidigare har haft tuberkulos
   • Lungröntgen ger misstanke om genomgången tuberkulos (t ex förkalkningar)

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Alla nyfödda som kan ha smittats med tuberkulos intrauterint ska utredas noga med klinisk undersökning, ultraljud buk (hepatosplenomegali, granulom), lungröntgen, tuberkulintest och ventrikelsköljning.

    

   Vid misstanke om intrauterint eller perinatalt överförd tuberkulos utifrån symtom, eller om barnet är prematurt / underviktigt ska provtagning genomföras för omedelbar mikroskopi, PCR och odling samt lumbalpunktion. Vid disseminerad tuberkulos kan tuberkulosbakterier oftast påvisas i luftvägar (BAL), ventrikelsköjvätska, urin och faeces, samt eventuellt i likvor, lymfkörtlar, hudförändringar eller sekret från öron, näsa, ögon. Vid intrauterin infektion kan placenta och navelsträng vara angripna. Vävnadsprov tas därifrån och från amnionvätska för mikroskopi, PCR och mykobakterieodling om modern behandlats mindre än två månader. Direktkontakt med laboratorieläkare, och om möjligt tuberkulosintresserad barnläkare, rekommenderas.

    

   Vid misstanke om aktiv tuberkulos hos nyfött barn, ska behandling sättas in så fort prov för odlingar har tagits.

    




10. Profylax
    
    

    Den viktigaste förebyggande åtgärden är att hitta och behandla tuberkulos hos modern och andra närstående, se avsnitt 8 om moderns infektion.

     

    Screening av riskgrupper vid mödrahälsovård

    Sjukdomen behöver i tidigt stadium inte ge uppenbara symtom, varför riktade undersökningar mot individer med ökad risk för tuberkulos är angelägna. Folkhälsomyndigheten rekommenderar riktad hälsokontroll för tuberkulos för gravida kvinnor som kommer från ett område med hög tuberkulos-incidens ((≥ 100 fall per 100 000 invånare och år. Se Folkhälsomyndigheten om riskländer.) Många nyanlända flyktingar har varit vistats i krigsområden, varit internerade, eller färdats instängda i trånga utrymmen med andra flyktingar, och kan ha exponerats för tuberkulos under flykten, även om de har sitt ursprung i ett land som inte räknas som ett högincidensland.

     

    Screeningen i riskgrupper kan inledas med hälsodeklaration i samband med inskrivningen och som nästa steg testning med tuberkulintest alternativt IGRA. Vid positiv tuberkulintest / IGRA, men avsaknad av symtom, utförs lungröntgen. Gravida kvinnor med misstänkt aktiv tuberkulos eller LTBI remitteras till infektions- eller lungklinik. Kvinna som tidigare har behandlats för aktiv tuberkulos eller LTBI ska inte testas på nytt. Kvinna som tidigare testats negativt med tuberkulintest eller IGRA testas enbart om känd re-exponering alternativt om hon vistats tre månader eller mer i högincidensland sedan föregående testning.

     

    Gravida kvinnor ska bedömas av infektionsläkare vid: Kliniskt misstänkt eller bekräftad tuberkulos Fynd på lungröntgen, som ger misstanke om aktuell tuberkulos eller tidigare genomgången tuberkulos med t ex förkalkningar Anamnes på tidigare tuberkulos Känd eller sannolik exponering för tuberkulos (anamnes och / eller positivt tuberkulintest eller IGRA

     

    Vid misstanke om tuberkulos hos medlem i samma hushåll som den gravida kvinnan bör mödravården bidra till att denne blir undersökt omgående på infektionsklinik. Även annan nära kontakt som inte delar hushåll kan vara smittkälla. Man bör särskilt beakta mor- och farföräldragenerationer, inneboende samt besökanden i familjen från riskområden.

     

    BVC

    Vid första BVC-besöket bör BVC-sjuksköterskan förvissa sig om att tuberkulos inte finns i barnets omedelbara omgivning.

     

    Behandling av LTBI hos gravid kvinna

    Risken att insjukna i tuberkulos efter att en person blivit infekterad minskar påtagligt om förebyggande läkemedelsbehandling ges. Om behandling ska ges bygger på en sammanvägd bedömning av riskfaktorer för insjuknande, allvarligt sjukdomsförlopp, biverkningar och re-exponering, samt sannolikhet för genomförande av full behandling. Behandlingsindikationen är starkast vid exponering i närtid och i yngre åldrar. Som regel ges isoniazid och / eller rifampicin. För att minska risken för biverkningar ges också pyridoxin (vitamin B6) 40 mg dagligen vid behandling med isoniazid. Förebyggande behandling av gravid kvinna med konstaterad LTBI rekommenderas under graviditeten om det är sannolikt att exponeringen skett under senaste två åren, vid fibronodulära förändringar på lungröntgen samt vid särskilda riskfaktorer (hivinfektion, silikos, dialyskrävande njursvikt, diabetes, behandling med TNF-hämmare, annan immunsuppression). I övriga fall där behandling bedöms som indicerad rekommenderas behandlingsstart så snart som möjligt efter förlossningen. Kvinnor som tidigare genomgått adekvat behandling mot aktiv tuberkulos eller LTBI ska inte behandlas på nytt, om det inte finns uppgift om ny exponering vilket omfattar minst tre månaders vistelse i land med hög förekomst av tuberkulos. Se vidare i nationellt vårdprogram för tuberkulos.

     

    Behandling av aktiv tuberkulos hos gravid kvinna och ev åtgärder för barnet

    Målet med behandlingen ska vara att gravid kvinna med tuberkulos är smittfri vid förlossningen. Smittfrihet uppnås som regel efter två veckors verksam behandling. Om modern inte hunnit få behandling kan det vara nödvändigt att separera mor och barn för att minska risken för att barnet smittas. Om möjligt ska modern under den tiden träffa barnet, men i annat rum än det egna vårdrummet och under begränsad tid. Hon ska då bära munskydd och hosta i engångsnäsduk. Restriktionerna kan lättas när det är säkerställt att moderns bakteriestam är känslig för isonizid och rifampicin, och mor och barn är insatta på och tål adekvat behandling.

     

    Vid misstanke om smittsam tuberkulos ska förlossning ske på isoleringsrum och eftervård på infektionsklinik. Vid mikroskopinegativ lungtuberkulos kan kvinnan förlösas på förlossningsavdelning med eftervård i enkelrum, även om hon behandlats mindre än 2 veckor.

     

    Förebyggande behandling av nyfött barn

    Om moderna vid förlossningen hunnit få verksam behandling i minst två månader och inte längre bedöms vara smittsam, behöver postexpositionsprofylax inte ges. Ett nyfött barn som exponerats för säkerställd eller starkt misstänkt smittsam tuberkulos och där aktiv tuberkulos hos barnet uteslutits, ska få förebyggande behandling med isoniazid 10 mg/kg eller ev isoniazid 10 mg/kg i kombination med rifampicin 15 mg/kg, och följas med kontroller. Ett nyfött barn som exponerats för aktiv tuberkulos ska inte BCG-vaccineras.

     

     

    BCG-vaccination av barnet

    BCG är ett levande försvagat vaccin med begränsad skyddseffekt. En person som vaccinerats med BCG kan få tuberkulos, men vaccinet har särskilt hos barn en skyddande effekt mot allvarliga former av tuberkulos såsom meningit och spridd sjukdom. Allmän vaccination med BCG upphörde 1975 i Sverige. Riktad vaccination rekommenderas till barn med familjeursprung i ett land med ökad eller hög förekomst av tuberkulos.

     

    Barn med odiagnostiserad medfödd allvarlig immunbrist (SCID) riskerar att få en svår generaliserad BCG-infektion av vaccination. PKU-provet som tas på nyfödda barn i Sverige omfattar sedan 2019 SCID. Sedan dess rekommenderas rutinmässig riskgruppsvaccination vid sex veckors ålder, förutsatt att barnet inte påverkats av immunsupprimerande medicinering under graviditet eller amning. Om barnet kommer att vistas i en miljö där det finns särskild riska för smittspridning ges vaccination i nyföddhetsperioden.

     

    BCG ska inte ges till ett nyfött barn som kan vara smittat intrauterint eller löper risk att smittas de första veckorna efter födseln. Om barnet efter 12 veckor med förebyggande behandling inte har några symtom på tuberkulos och lungröntgen och tuberkulintest är negativa d v s barnet inte är smittat, rekommenderas BCG-vaccination.

     




11. Terapi
    
    

    För att bryta smittsamheten hos den gravida kvinnan och förhindra komplikationer är det viktigt med tidig och fullständig behandling. Kombinationsbehandling med flera preparat med skilda verkningsmekanismer används för att åstadkomma snabb avdödning av tuberkulosbakterier, avdöda samtliga bakterier (sterilisera infektionen) samt minska risken för resistensutveckling. Läkemedelskoncentrationer i blod varierar mellan individer även med rekommenderade doser anpassade efter kroppsvikt, och det är vanligt med subterapeutiska läkemedelsnivåer.

     

    Behandling under graviditet

    Gravida behandlas enligt samma princip för standardbehandling som icke gravida, d v s inledningsvis vanligen med en kombination av fyra preparat (isoniazid, rifampicin, etambutol och pyrazinamid). Isoniazid, etambutol och rifampicin passerar placenta-barriären, men någon ökad frekvens av fosterskador har inte iakttagits hos människa. Aminoglykosider ska inte ges till gravid kvinna på grund av risk för ototoxisk effekt på fostret. Kinoloner kan användas vid stark indikation, t ex läkemedelsresistens. Risken för leverbiverkningar är förhöjd vid tuberkulosbehandling under graviditet. Koncentrationsbestämningar 1-2 veckor efter behandlingsstart (i synnerhet för rifampicin) samt vid oväntade biverkningar eller terapisvikt rekommenderas.

     

    För att behandla multiresistent tuberkulos krävs behandling med ett antal andrahandsmedel. Gravida med multiresistent tuberkulos ska endast handläggas i samråd med experter inom området. Frågor angående behandling kan ställas till den nationella referensgruppen via e-post till jerker.jonsson@folkhalsomyndigheten.se.

     

    D-vitamin

    D-vitamin kan ges till gravid. Risken vid amning anses vara försumbar för ett fullgånget barn vid doser upp till 20 μg/dygn till modern. Vid högre doser är det oklart om barnet samtidigt ska få D-droppar, men D-droppar bör inte ges vid doser högre än 100 μg per dag.

     

    K-vitamin inför förlossning

    Rifampicin kan i okänd frekvens orsaka vitamin K-beroende koagulationsrubbning. Ett litet antal fallrapporter har beskrivit blödningar hos nyfödda barn till rifampicin-behandlade mödrar, men kontrollerade studier saknas. Behandling av den gravida kvinnan med K-vitamin rekommenderas inte generellt för den gravida kvinnan som behandlas med rifampicin.

     

    Amning

    Gravid kvinna som behandlas mot tuberkulos kan amma. Varken standardläkemedlen mot tuberkulos (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, myambutol) eller aminoglykosid passerar över i modersmjölk i sådan utsträckning att det påverkar barnet. Kinoloner passerar över till modersmjölk, 0.05-0.5 % av den som ges till modern. Information om påverkan på det ammande barnet är bristfällig och för närvarande rekommenderas därför inte amning om modern behandlas med kinoloner. Vid samtidig profylaktisk insoniazidbehandling av barnet är det lämpligt att lägga sig i det lägre dosintervallet för isoniazid till barnet.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    År 2022 rapporterades 386 fall av aktiv tuberkulos i Sverige, varav 12 rapporterades vara gravida eller fött barn de senaste sex månaderna vid diagnos.

     




13. Handläggning
    
    

    Smittskyddslagens regler gäller liksom föreskrift om skyldighet att genomföra smittspårning. Lagen innebär förmåner för patienten som fria läkemedel och fria läkar- och sjuksköterskebesök, och kräver samtidigt att patienten följer de förhållningsregler som ges.

     

    En riktad hälsokontroll för tuberkulos med IGRA bör göras inom mödravården om den gravida kvinnan kommer från ett område med hög tuberkulosincidens (> 100 fall per 100 000 invånare och år).

     

    Remiss till infektionsklinik vid

    • Kliniskt misstänkt eller bekräftad aktiv tuberkulos (handläggs omgående, gärna telefonkontakt)
    • Anamnes på tidigare tuberkulos
    • Fynd på lungröntgen, som ger misstanke om tuberkulos (omgående handläggning om misstanke om aktiv sjukdom)
    • Känd eller misstänkt exponering för tuberkulos (anamnes inklusive ursprung i land med hög tuberkulosincidens och / eller positivt PPD eller IGRA)

    Om det finns ökad risk för tuberkulos eller om tuberkulos föreligger ska mödravården med kvinnans samtycke informera förlossningsavdelning och barnavårdscentralen (BVC).

     

    Förebyggande behandling av gravid kvinna med LTBI

    Förebyggande läkemedelsbehandling av gravid kvinna med konstaterad LTBI rekommenderas under graviditeten om det är sannolikt att exponeringen skett under senaste två åren, vid fibronodulära förändringar på lungröntgen samt vid förekomst av särskilda riskfaktorer (hivinfektion, silikos, dialyskrävande njursvikt, diabetes, behandling med TNF-hämmare, annan immunsuppression). I övriga fall rekommenderas behandlingsstart så snart som möjligt efter förlossningen om behandling bedöms vara indicerad.

     

    Behandling av gravid kvinna med tuberkulos

    Standardbehandling kan ges på samma sätt till gravid som till icke-gravid kvinna. Diskutera med specialkunnig läkare vid CNS-tuberkulos och vid läkemedelsresistens.

     

    Handläggning i samband med förlossning

    Infektionsläkare och / eller vårdhygieniker ska kontaktas, liksom tuberkuloskunnig barnläkare. En patient som behandlas för tuberkulos i lungor / luftvägar med en förmodat känslig stam och begränsad utbredning av sjukdomen bedöms vara smittfri efter cirka 14 dagars behandling om det samtidigt sker en klinisk förbättring. Vid misstanke om smittsam tuberkulos ska förlossning ske på isoleringsrum och eftervård på infektionsklinik. Vid mikroskopinegativ lungtuberkulos kan kvinnan förlösas på förlossningsavdelning med eftervård i enkelrum, även om hon behandlats mindre än 2 veckor.

     

    Vård av nyfödd om modern har aktiv tuberkulos

    Om modern vid förlossningen inte längre bedöms som smittsam behövs inga vårdhygieniska restriktioner. Vid lung- eller disseminerad tuberkulos som inte behandlats och upptäcks i samband med slutet av graviditet eller i anslutning av förlossningen krävs däremot omgående insatser som kan innefatta att moder och barn separeras. Noggrann information skall ges till berörda, och insatserna skall göras i samråd mellan moder med familj, tuberkulosspecialist, obstetriker, vårdhygien och personal.

     

    Det nyfödda barnet ska undersökas av tuberkuloskunnig barnläkare, om modern behandlats mindre än två månader vid tiden för förlossningen (gäller även extrapulmonell tuberkulos). Om aktiv sjukdom kan uteslutas ska förebyggande behandling ges till barnet.

     




14. Referenser
    
    

    Översiktsartiklar och behandlingsrekommendationer

     

    1.Dheda K, Barry CE, 3rd, Maartens G. Tuberculosis. Lancet. 2016;387(10024):1211-26.

     

    2.ECDC. Programmatic management of latent tuberculosis in the European Union. 2018.

     

    3.Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – Hälsokontroll, smittspårning och vaccination. 2022.

     

    4.Getahun H, Chaisson RE, Raviglione M. Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2015;373(12):1179-80.

     

    5.Lamb GS, Starke JR. Tuberculosis in Infants and Children. Microbiol Spectr. 2017;5(2). National Institute for Health and Care Excellence. Internal Clinical Guidelines Team. Nice guidelines. Tuberculosis. Prevention, diagnosis, management and service organisation. 2016 /rev 2019).

     

    6.Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram tuberkulos. 2022.

     

    7.WHO. Global tuberculosis report 2022. 2022.

     

    8.WHO. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. 2022.

     

                                

     

    Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället

     

    1.Martinez L, Shen Y, Mupere E, Kizza A, Hill PC, Whalen CC. Transmission of Mycobacterium Tuberculosis in Households and the Community: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Epidemiol. 2017;185(12):1327-39.

     

    2.Turner RD, Bothamley GH. Cough and the transmission of tuberculosis. J Infect Dis. 2015;211(9):1367-72.

     

    3.Zamudio C, Krapp F, Choi HW, Shah L, Ciampi A, Gotuzzo E, et al. Public transportation and tuberculosis transmission in a high incidence setting. PLoS One. 2015;10(2):e0115230.

     

     

    Infektion hos den gravida kvinnan

     

    1.Bothamley GH, Ehlers C, Salonka I, Skrahina A, Orcau A, Codecasa LR, et al. Pregnancy in patients with tuberculosis: a TBNET cross-sectional survey. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16(1):304.

     

    2.Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987 to 1991. Chest. 1994;106(5):1466-70.

     

    3.Cheng VC, Woo PC, Lau SK, Cheung CH, Yung RW, Yam LY, et al. Peripartum tuberculosis as a form of immunorestitution disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(5):313-7.

     

    4. El-Messidi A, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8 million births. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(6):797 e1- e6.

     

    5.Espinal MA, Reingold AL, Lavandera M. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. J Infect Dis. 1996;173(2):488-91.

     

    6. Figueroa-Damian R, Arredondo-Garcia JL. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome. Am J Perinatol. 1998;15(5):303-6.

     

    7. Jonsson J, Kuhlmann-Berenzon S, Berggren I, Bruchfeld J. Increased risk of active tuberculosis during pregnancy and postpartum: a register-based cohort study in Sweden. Eur Respir J. 2019.

     

    8. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax. 2001;56(6):494-9.

     

    9. Llewelyn M, Cropley I, Wilkinson RJ, Davidson RN. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: a prospective study from London. Thorax. 2000;55(2):129-32.

     

    10. Singh N, Perfect JR. Immune reconstitution syndrome and exacerbation of infections after pregnancy. Clin Infect Dis. 2007;45(9):1192-9.

     

    11. Sobhy S, Babiker Z, Zamora J, Khan KS, Kunst H. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017;124(5):727-33.

     

    12.Tripathy SN, Tripathy SN. Tuberculosis and pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003;80(3):247-53.

     

    13. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(7):779-84.

     

     

     

    Infektion hos fostret och det nyfödda barnet, diagnos av fostrets / barnets infektion

     

    1. Marais BJ. Childhood tuberculosis: epidemiology and natural history of disease. Indian J Pediatr. 2011;78(3):321-7.

     

    2. Peng W, Yang J, Liu E. Analysis of 170 cases of congenital TB reported in the literature between 1946 and 2009. Pediatr Pulmonol. 2011;46(12):1215-24.

     

    3. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012;367(4):348-61.

     

    4. Snow KJ. Tuberculosis in pregnant women and neonates: A meta-review of current evidence. Paediatr Respir Rev. 2020;36:27-32.

     

     

    BCG vaccination

     

    1. Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guerin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17(37):1-372, v-vi.

     

    2. Michelsen SW, Soborg B, Koch A, Carstensen L, Hoff ST, Agger EM, et al. The effectiveness of BCG vaccination in preventing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in Greenland. Thorax. 2014;69(9):851-6.

     

    3. Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, Rodrigues LC, Sridhar S, Habermann S, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643.

     

     

    Laboratoriemetoder, diagnos av moderns infektion

     

    1. CRyPTIC Consortium and the 100 GP, Allix-Beguec C, Arandjelovic I, Bi L, Beckert P, Bonnet M, et al. Prediction of Susceptibility to First-Line Tuberculosis Drugs by DNA Sequencing. N Engl J Med. 2018;379(15):1403-15.

     

    2. Doyle RM, Burgess C, Williams R, Gorton R, Booth H, Brown J, et al. Direct Whole-Genome Sequencing of Sputum Accurately Identifies Drug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Faster than MGIT Culture Sequencing. J Clin Microbiol. 2018;56(8).

     

    3. Forbes BA, Hall GS, Miller MB, Novak SM, Rowlinson MC, Salfinger M, et al. Practical Guidance for Clinical Microbiology Laboratories: Mycobacteria. Clin Microbiol Rev. 2018;31(2).

     

    4. Kuhlin J, Tammelin A, Petersson J, Chryssanthou E, Tideholm-Nylen A, Schon T, et al. [Is it time to use sputum induction as a complementary specimen collection procedure in adult patients with suspected pulmonary tuberculosis?]. Lakartidningen. 2020;117.

     

    5. Mishra H, Reeve BWP, Palmer Z, Caldwell J, Dolby T, Naidoo CC, et al. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF for diagnosis of tuberculosis in an HIV-endemic setting with a high burden of previous tuberculosis: a two-cohort diagnostic accuracy study. Lancet Respir Med. 2020;8(4):368-82.

     

    6. Murray P, Cooper C, Maus C. Comparative Performance of BD MAX MDR-TB and Cepheid Xpert MTB/RIF Assays. J Clin Microbiol. 2019;57(9).

     

    7. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, Guy ES, Mortani Barbosa EJ, Jr., Shroff GS, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. Radiographics. 2017;37(1):52-72.

     

    8. Shah M, Paradis S, Betz J, Beylis N, Bharadwaj R, Caceres T, et al. Multicenter Study of the Accuracy of the BD MAX Multidrug-resistant Tuberculosis Assay for Detection of Mycobacterium tuberculosis Complex and Mutations Associated With Resistance to Rifampin and Isoniazid. Clin Infect Dis. 2020;71(5):1161-7.

     

    9. Skoura E, Zumla A, Bomanji J. Imaging in tuberculosis. Int J Infect Dis. 2015;32:87-93.

     

    10. Vock P. Clinical perspective on diagnostic X-ray examinations of pregnant patients - What to take into account. Phys Med. 2017;43:165-71.

     

    11. Rickman HM, Cohn S, Lala SG, Waja Z, Salazar-Austin N, Hoffmann J, et al. Subclinical tuberculosis and adverse infant outcomes in pregnant women with HIV. Int J Tuberc Lung Dis. 2020;24(7):681-5.

     

     

    Profylax

     

    1. Cohen A, Mathiasen VD, Schon T, Wejse C. The global prevalence of latent tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2019;54(3).

     

    2. ECDC. Programmatic management of latent tuberculosis in the European Union. 2018.

     

    3. Malhame I, Cormier M, Sugarman J, Schwartzman K. Latent Tuberculosis in Pregnancy: A Systematic Review. PLoS One. 2016;11(5):e0154825.

     

    4. Stagg HR, Zenner D, Harris RJ, Munoz L, Lipman MC, Abubakar I. Treatment of latent tuberculosis infection: a network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161(6):419-28.

     

     

    Terapi

     

    1. Abdelwahab MT, Leisegang R, Dooley KE, Mathad JS, Wiesner L, McIlleron H, et al. Population Pharmacokinetics of Isoniazid, Pyrazinamide, and Ethambutol in Pregnant South African Women with Tuberculosis and HIV. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3).

     

    2. Beck-Friis J, Studahl M, Yilmaz A, Andersson R, Lonnermark E. Increased risk of hepatotoxicity and temporary drug withdrawal during treatment of active tuberculosis in pregnant women. Int J Infect Dis. 2020.

     

    3. Martson AG, Burch G, Ghimire S, Alffenaar JC, Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in patients with tuberculosis and concurrent medical problems. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2021;17(1):23-39.

     

    4. Mota L, Al-Efraij K, Campbell JR, Cook VJ, Marra F, Johnston J. Therapeutic drug monitoring in anti-tuberculosis treatment: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2016;20(6):819-26.

     

    5. Singh N, Golani A, Patel Z, Maitra A. Transfer of isoniazid from circulation to breast milk in lactating women on chronic therapy for tuberculosis. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):418-22.

     

    6. WHO. WHO operational handbook on tuberculosis Module 4: Treatment – drug-susceptible tuberculosis treatment. 2022.

     

    Svenska erfarenheter

     

    1. Folkhälsomyndigheten. Tuberkulos - sjukdomsstatistik 2022 [Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistik-a-o/sjukdomsstatistik/tuberkulos/.

     

    2. Nejat S, Buxbaum C, Eriksson M, Pergert M, Bennet R. Pediatric tuberculosis in Stockholm: a mirror to the world. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(3):224-7.

     

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden