Influensa

1. Inledning
   
   

   Fortlöpande information om influensa finner du på:
   
    

   o   Folhälsomyndighetens hemsida: http://www.folkhalsomyndigheten.se/
    

   o   WHO's hemsida: https://www.who.int/health-topics/influenza-seasonal#tab=tab_1

    

   o   ECDC's hemsida: https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza
    

   o   De lokala smittskyddsenheterna

    




2. Agens
   
   

   Influensavirus är ett höljeförsett RNA-virus med segmenterat genom som tillhör familjen orthomyxovirus. Det finns tre olika subtyper av humanpatogena influensavirus: A, B och C. Influensa A och B orsakar typiska influensasymtom medan typ C ger en mildare sjukdomsbild. Influensaviruset har två olika ytproteiner, hemagglutinin (H) och neuraminidas (N) där H binder in till värdcellernas receptorer och N är ett enzym som frigör nybildat influensavirus och möjliggör fortsatt spridning. De olika ytproteinerna används även för att kategorisera influensa A i undergrupper (H1-H18) samt N (N1-N11). Influensa B är mer stabilt och kategoriseras istället i två olika linjer (B-Yamagata och B-Victoria) beroende på skillnader i hemagglutinin.
   
   Förändringar av ytproteiner hos influensa A och B sker kontinuerligt i samband med virusreplikation, s k antigen drift. Om detta resulterar i minskad igenkänning av immunsystemet uppstår en spridningsfördel. ”Driftat" virus ger upphov till återkommande globala epidemier där man årligen räknar med att mellan 5 och 20 % av befolkningen drabbas.
    

   Hos influensa A kan större förändringar ske, s k antigen shift. Det sker genom att grisar samtidigt infekteras med stammar som har fåglar respektive människor som huvudsaklig värd. En helt ny subtyp kan då uppstå och därefter effektivt spridas mellan människor som saknar immunitet. Världsomfattande influensaepidemier, pandemier, har i modern tid uppstått 1918 (Spanska sjukan),1957 (Asiaten), 1968 (Hongkong) samt 2009 (svininfluensan).

    

   Influensavirus replikerar huvudsakligen i luftvägsepitel. Generell viremi är ovanligt även om påvisning skett olika organ - och även i amnionvätska - i samband med svåra infektioner.

    




3. Smitta/smittspridning
   
   

   Influensavirus sprids i första hand via droppar av olika storlek. Det finns sannolikt en korrelation mellan sjukdomens svårighetsgrad och mängden virus som utsöndras. Smittsamheten är hög i början av sjukdomsförloppet, men risken för spridning beror förutom mängden virus i luftvägssekret hos den sjuke även på omgivningsfaktorer, graden av exponering och mottaglighet hos den exponerade. Små barn med bristande immunitet utsöndrar ofta mycket virus och kan därför utgöra en påtaglig smittkälla för gravida.

    

   Tiden en individ kan räknas som smittsam varierar, men är i normalfallet 5 - 7 dagar efter insjuknandet. Små barn och immunsupprimerade kan dock vara smittsamma under längre tid. I klinisk praxis brukar smittsamheten anses försumbar efter tydlig klinisk förbättring och minst ett feberfritt dygn.

    




4. Klinisk bild
   
   

   Inkubationstiden för influensa är kort, 1 – 3 (-5) dagar. Symtomen karaktäriseras av ett akut insjuknande med symtom i form av hög feber, frossa, allmän sjukdomskänsla, muskelvärk, torrhosta, rinnsnuva och huvudvärk. Halsont, kräkningar och diarré är vanligt hos barn. Äldre och immunsupprimerade har inte sällan en mer ospecifik klinisk bild och kan sakna feber. Partiell immunitet efter genomgången infektion eller vaccination leder till mildare symptom. Unga personer utan bakomliggande sjukdom tillfrisknar normalt inom en vecka även om trötthet kan kvarstå under flera veckor.

    

   Vanliga komplikationer är bakteriella sekundärinfektioner såsom otit, sinuit eller pneumoni. Hos äldre patienter samt vid förekomst av andra riskfaktorer (t ex hjärtsvikt och kronisk lungsjukdom) kan influensa utgöra en betydande risk för allvarlig sjukdom och död.

    

   Folkhälsomyndigheten har definierat följande riskgrupper för svår sjukdom:

    

   ·       Personer som är 65 år och äldre.

    

   ·       Gravida efter graviditetsvecka 12 och t o m 2 v post partum.

    

   Personer från 6 månader med följande sjukdomar, diagnoser eller tillstånd (inklusive gravida före v 13):

    

   ·       Kronisk hjärt- och kärlsjukdom inklusive stroke.

    

   ·       Kronisk lungsjukdom, såsom KOL och svår eller instabil astma.

    

   ·       Andra diagnoser eller tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad       

           hostkraft och sekretstagnation (till exempel extrem fetma, neuromuskulära sjukdomar

           eller en flerfunktionsnedsättning).

    

   ·       Kronisk lever- eller njursvikt.

    

   ·       Diabetes mellitus typ 1 och 2.

    

   ·       Tillstånd som innebär kraftigt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller

            behandling inklusive personer med Downs syndrom

    




5. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Den kliniska bilden skiljer sig inte från icke-gravida. Risken hos friska gravida varierar beroende på graviditetslängd och immunstatus mot aktuell influensatyp. Under tidig graviditet föreligger ingen ökad risk för svår influensasjukdom. Längre fram i graviditeten ökar risken för svårare sjukdomsbild, komplikationer och i sällsynta fall död. Både minskad lungvolym och förändrat immunstatus kan bidra till ökningen av sjukhusvård för influensa under sen graviditet.

    




6. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Infektion hos fostret
    

   Någon teratogen effekt av influensainfektion är inte belagd. Studier avseende fosterutveckling efter genomgången influensainfektion har visat på delvis motsägelsefulla och svårtydbara resultat. T ex har sambandet mellan influensa och schizofreni, hjärntumörer, läpp-gomspalt och mentala handikapp undersökts utan att säkra samband hittats.
    
   Infektion hos det nyfödda barnet
    

   Hos nyfödda kan kliniska tecken på influensainfektion likna bakteriell sepsis; feber eller instabil temperatur, slöhet, matningssvårigheter, , petekier, dålig perifer cirkulation, och apnéer. Tecken på såväl övre som nedre luftvägsinfektion kan förekomma. Även om sjukdomen vanligen är självbegränsande har mekanisk ventilation och enstaka dödsfall rapporterats hos nyfödda. Risken för död och influensakomplikationer är högst under de första sex levnadsmånaderna.

    




7. Överföringsrisk
   
   

   Det finns inget vetenskapligt stöd för hematogen spridning då influensavirus inte verkar passera placenta.  

    

    

    




8. Laboratoriemetoder
   
   

   Influensavirus påvisas genom analys av luftvägssekret med PCR (polymerase chain reaction). Provtagning sker oftast via pinnprov från nasofarynx eller aspirat. Även om metoden har hög känslighet är tillvägagångssättet viktigt. För detaljerad anvisning hänvisas till respektive laboratorium.

    

   Svar erhålls inom 24 timmar, ofta redan samma dag om provet snabbt transporterats till laboratoriet. På många ställen (t ex akutmottagningar) finns numera även tillgång till s k snabb-PCR med ännu kortare svarstider. Ofta sker samtidig diagnostik av flera luftvägsvirus som t ex influensa, RS och SARS-CoV-2.

    

   Den diagnostiska träffsäkerheten är bäst tidigt i sjukdomsförloppet när virusutsöndringen är som högst. Metoden kan inte särskilja mellan levande och döda viruspartiklar och är därför inte tillförlitligt när det gäller bedömning av smittsamhet.

    




9. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Se punkt 7.

    

    

    




10. Diagnos av fostrets/barnets infektion
    
    

    Se punkt 7.

     




11. Profylax
    
    

    Gravida bör försöka minska risken att smittas genom att undvika närkontakt med individer som har influensasymtom samt god handhygien.

     

    Vaccination
    
    Folkhälsomyndigheten rekommenderar att friska gravida vaccineras efter graviditetsvecka 12. Vaccination sker enbart under den period som den allmänna vaccinationskampanjen pågår. Vid förekomst av ytterligare riskfaktor rekommenderas tidigareläggning, se Folkhälsomyndighetens rekommendationer för influensavaccination av gravida.

     

    Sedan 2019 används i Sverige uteslutande tetravalenta influensavacciner för vuxna som skyddar mot fyra virusstammar. Inga negativa effekter har visats för foster eller det nyfödda barnet. Det nuvarande säsongsinfluensavaccinet har givits till gravida i flera länder under många år. Vaccininformation bör ges av barnmorskor i mödrahälsovården med hjälp av informationsmaterial från Folkhälsomyndigheten. Säsongen 2024–2025 sker vaccinationsstarten den 15 oktober 2024 (vecka 42) med att erbjuda influensavaccination till personer som tillhör en riskgrupp. Var vaccination utförs varierar mellan regioner, det kan vara på vårdcentraler, hälsocentraler eller vaccinationsmottagningar.

     

    För information om aktuella säsongsvaccin och vilka stammar som ingår hänvisas till:

     

    https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/vaccin/sjukdomar-man-kan-vaccinera-sig-mot/sasongsinfluensan-2024-2025#hmainbody1

    
    　 

    Antivirala läkemedel som profylax
     

    Två neuraminidashämmare, oseltamivir och zanamivir, finns registrerade som influensaprofylax. Oseltamivir (Tamiflu©, Ebilfumin©) är en peroral beredning (kapslar eller oral suspension) och zanamivir finns som inhalationspreparat (Relenza©) med ringa systemisk påverkan. För icke-gravida finns sedan 2021 ytterligare ett godkänt preparat för såväl profylax som behandling, endonukleashämmaren baloxavir marboxil (Xofluza©). Det rekommenderas varken för gravida eller ammande då säkerhetsdata än så länge saknas.

     

    Postexpositionsprofylax bör insättas tidigt efter exposition för att ha effekt, helst inom 48 timmar. Gravida rekommenderas postexpositionsprofylax i enlighet med Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för behandling och profylax vid influensa från 2022:

     

    Tabell 1

     

    	Postexpositionsprofylax Rekommenderad dos upp till 10 dagar	Behandling vid sjukdom Rekommenderad dos i 5 dagar
    Gravida med riskfaktorer	Oavsett trimester fram till två veckor postpartum oseltamivir 75mg x1	Oavsett trimester fram till två veckor postpartum: oseltamivir 75mg x2
    Gravida utan riskfaktorer	Rekommenderas inte	Oavsett trimester och fram till två veckor postpartum: oseltamivir 75mg x2   zanamivir 10mg x2 (kan övervägas i första trimestern)




12. Terapi
    
    

    Publicerade studier avseende influensainfektion hos gravida har samstämmigt visat på lägre risk för svår sjukdom och död vid tidigt insatt behandling med neuraminidashämmare (oseltamivir/zanamivir). Terapi bör inledas så snart som möjligt, helst inom två dagar efter symtomdebut, men effekt kan finnas vid behandlingsstart även senare under sjukdomsförloppet. Antiviral behandling förkortar sjukdomsförloppet med upp till 3 - 3,5 dygn (beroende på tidpunkt för behandlingsstart) hos patienter utan riskfaktorer.

     

    Hög feber bör behandlas med febernedsättande medel, förslagsvis paracetamol. Övrig symtomatisk behandling består av hostdämpande och näsdroppar samt antibiotika vid bakteriella komplikationer.
     

    Gravida bör erbjudas antiviral behandling, se tabell 1. Rekommenderat preparat är oseltamivir. För gravida saknas säkerhetsdata för den enda intravenösa beredningen av neuraminidashämmare, zanamivir (Dectova©). Individuell nytta/risk analys bör därför alltid göras i varje fall. Doseringen skiljer sig inte från icke-gravida.

     

    Under 2021 godkändes ett nytt preparat med annan verkningsmekanism, baloxavir-marboxil (Xofluza©). Dock saknas än så länge säkerhetsdata för gravida och ammande varför preparatet inte rekommenderas.

     




13. Svenska erfarenheter
    
    

    En sammanställning av intensivvårdade patienter med influensa A(H1N1)pdm09 mellan aug 09 och feb 2010 visade att 4 % av dessa var gravida, dvs 5 av 125 personer. Två av de gravida var i andra trimestern och tre i tredje trimestern, alla överlevde. Sammanställning av graviditetsutfall saknas. 

     




14. Handläggning
    
    

    I MVC-journalen dokumenteras om den gravida vaccinerats eller fått läkemedelsbehandling eller profylax.

     

    Exponering kan vara svårt att bedöma. Närkontakt via gemensamt hushåll eller motsvarande med ett verifierat influensafall utgör en säker exponering.

     

    För behandling se även sammanfattande Tabell 1 ovan.

     

     

    Gravida utan riskfaktorer exponerad för influensa:

     

    Profylax rekommenderas ej.

    Tidig behandling (oseltamivir 75 mg x 2 i fem dagar) bör övervägas snarast efter symtomdebut och oavsett vaccinationsstatus.

     

     

    Gravida med riskfaktorer exponerad för influensa:

     

    Profylax rekommenderas (oseltamivir 75 mg x 1 i tio dagar).

     

     

    Gravida med symtom på influensa:

     

    Provtagning för säker diagnos rekommenderas. Antiviral behandling rekommenderas oavsett vaccinationsstatus i form av oseltamivir 75 mg x 2 i 5 dagar enligt ovan. Vid stark klinisk misstanke och avsaknad av snabbdiagnostik kan det vara motiverat att inleda behandling i väntan på provsvar. Vid påverkat allmäntillstånd och/eller respiratorisk påverkan (bedöms bland annat med pulsoximetri och andningsfrekvens) ska patienten bedömas på akutmottagning för ställningstagande till inneliggande vård.

     

     

    Gravida i behov av sjukhusvård på grund av influensa:

     

    Provtagning och behandling inleds enligt tabell 1. Samråd mellan obstetriker och infektionsläkare kan vara värdefullt. Förlossning sker på förlossningsavdelning och eftervård sker på eget (BB eller infektionsklinik) enligt lokala rutiner från infektion/vårdhygien. God handhygien är viktigt vid skötsel av barnet.

     

     

    Nyfödda med misstänkt eller konstaterad influensa:

     

    Symptomatiska nyfödda med misstänkt eller konstaterad akut influensainfektion bör vårdas på neonatalavdelning eller barninfektionsavdelning och isoleras med försiktighetsåtgärder gällande droppsmitta. För nyfödda barn som kräver sjukhusvård för influensa bör antiviral behandling initieras så tidigt som möjligt med oseltamivir 3 mg/kg x 2 i 5 dagar. Lokala skyddsföreskrifter från infektion/vårdhygien följs.

     

     

    Asymtomatiska spädbarn som fötts av en mor med konstaterad influensa:

     

    Neonatal influensa kan vara en allvarlig infektion. Försiktighetsåtgärder bör därför vidtas för att undvika överföring av influensa från en infekterad mamma till hennes nyfödda barn. Dock är nära mor-barnkontakt och tidig amningsstart även i dessa situationer viktiga mål under de första dagarna i livet. Det asymtomatiska barn vars mor har misstänkt eller konstaterad influensainfektion bör hållas isolerat från andra nyfödda i syfte att förhindra smittspridning.

     

     

    Amning:

     

    Amning uppmuntras och bör prioriteras. Bröstmjölk utgör inte en smittrisk.

     

    Mamman bör minimera risken för att smitta barnet genom god handhygien före amning och skötsel av barnet. Tvätt av brösten och bröstvårtorna före amning rekommenderas dock inte då exponeringen för normal bakterieflora är viktigt för barnets kolonisering av magtarmkanalen.

     

    Amning är inte kontraindicerat om modern är insatt på antivirala läkemedel. Det är högst osannolikt att antivirala läkemedel via bröstmjölken innebär någon risk för negativ påverkan på barnet

     

     

    Barn på neonatalavdelning:

     

    Det är angeläget att försöka hålla neonatalavdelningar smittfria från influensa. Följande råd kan övervägas.

     

    • Uppmärksamhet på influensasymtom hos såväl patienter som personal och besökare, särskilt under influensasäsong

     

    • Drabbade spädbarn vårdas på eget rum

     

    • Lokala anvisningar från infektion/vårdhygien följs

     




15. Referenser
    
    

    För uppdaterad och kompletterande information samt aktuell statistik hänvisas till:

     

    Folkhälsomyndigheten

     

    WHO

     

    ECDC

     

    Europeiska veckorapporter: https://flunewseurope.org/

     

    Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation

     

    Lokala smittskyddsenheter

     

     

    Mandell, Douglas and Bennetts, Churchill Livingstone, Principles and practice of Infectious diseases, eighth edition, sid 2011-2013

     

     

    Knipe and Howley, Fields virology, Lippincott, Williams & Wilkins, sixth edition, volume one, sid 1186-1243
     

     

    Nicholson, R.G. Webster & A.J. Hay, eds., Textbook of Influenza, Blackwell Sciences Ltd., 1998, sid. 358-372
     

     

    Teunis PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza A virus via aerosol and droplet transmission. 2010 Dec;2(4):215-22. PubMed PMID: 21352792.

     
    Yan J et al. Infectious virus in exhaled breath of symptomatic seasonal influenza cases from a college community. PNAS;115(5):1081-1086, 2018

     

     

    Leung NHL. Transmissibility and transmission of respiratory viruses. Nat Rev Microbiol. 2021;19(8):528–545. doi: 10. 1038/s41579-021-00535-6. [81] Dronavalli M, Lord H, Alexander K, et al.

     

     

    Effectiveness of oseltamivir prophylaxis in influenza outbreaks in residential aged care. J Epidemiol Glob Health. 2020;10(2):184–189. doi: 10.2991/jegh.k.200402.001. [82] Ye M, Jacobs A, Khan MN, et al.

     

     

    Evaluation of the use of oseltamivir prophylaxis in the control of influenza outbreaks in long-term care facilities in Alberta, Canada: a retrospective provincial database analysis. BMJ Open. 2016; 6(7):e011686. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011686.

     

     

    Creanga AA, Kamimoto L, Newsome K, D'Mello T, Jamieson DJ, Zotti ME, et al. Seasonal and 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection during pregnancy: A population-based study of hospitalized cases. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011;204(6):S38-S45.

     

     

    Dede FS, Celen S, Bilgin S, Ure G, Ozcan AO, Buzgan T, et al. Maternal deaths associated with H1N1 influenza virus infection in Turkey: A whole-of-population report. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011;118(10):1216-22.

     

     

    Klein SL, Passaretti C, Anker M, Olukoya P, Pekosz A. The impact of sex, gender and pregnancy on 2009 H1N1 disease. Biology of Sex Differences. 2010;1(1):5.

     

     

    Lim C, Ang LW, Tey SH, James L, Kanagalingam D, Su LL, et al. Influenza A(H1N1)pdm09 infection in pregnant and non-pregnant women hospitalized in Singapore, May - December 2009. Public Health. 2015;129(6):769-76.

     

     

    Özyer Ş, Ünlü S, Çelen S, Uzunlar O, Saygan S, Su FA, et al. Pandemic influenza H1N1 2009 virus infection in pregnancy in Turkey. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011;50(3):312-7. 

     

     

    Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1959;78:1172-5.

     

     

    Hansen C, Desai S, Bredfeldt C, Cheetham C, Gallagher M, Li DK, et al. A large, population-based study of 2009 pandemic influenza a virus subtype H1N1 infection diagnosis during pregnancy and outcomes for mothers and neonates. Journal of Infectious Diseases. 2012;206(8):1260-8.

     

     

    HARRIS JW. INFLUENZA OCCURRING IN PREGNANT WOMEN: A STATISTICAL STUDY OF THIRTEEN HUNDRED AND FIFTY CASES. Journal of the American Medical Association. 1919;72(14):978-80.

     

     

    Mosby LG, Rasmussen SA, Jamieson DJ. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(1):10-8

     

     

    Paño-Pardo JR, Rodríguez-Baño J, Martínez-Sánchez N, Viasus D, Fariñas MC, Leyes M, et al. Prognosis of 2009 A(H1N1) influenza in hospitalized pregnant women in a context of early diagnosis and antiviral therapy. Antiviral Therapy. 2012;17(4):719-28.
     

     

    Pierce M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study. 2011;342:d3214
     

     

    Maternal and Infant Outcomes Among Severely Ill Pregnant and Postpartum Women with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) — United States, April 2009–August 2010 MMWR 2011;60(35):1193-6Bhat N1, Wright JG, Broder KR, Murray EL, Greenberg ME, Glover MJ, Likos AM, Posey DL, Klimov A, Lindstrom SE, Balish A, Medina MJ, Wallis TR, Guarner J, Paddock CD, Shieh WJ, Zaki SR, Sejvar JJ, Shay DK, Harper SA, Cox NJ, Fukuda K, Uyeki TM; Influenza Special Investigations Team.

     

     

    Influenza-associated deaths among children in the United States, 2003-2004. N Engl J Med. 2005 Dec 15; 353(24):2559-67.
     

     

    Grech, A., Takei, N. & Murray, R.M.: Maternal exposure to influenza and paranoid schizophrenia. Schizophrenia Res. 26:121-125, 1997
     

     

    Irving WLJD, Stephenson T, Laing P, Jameson C, Oxford JS, et al. Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. BJOG. 2000; 107:1282–1291

    
    Englund JA. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience. [Review] Vaccine. 21(24):3460-4, 2003
     

     

    Demicheli, V.; Jefferson, T.; Ferroni, E.; Rivetti, A.; Di Pietrantonj, C. Vaccines 300 for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2018.
     

     

    Ehrenstein et al.(2018) Oseltamivir in pregnancy and birth outcomes. BMC Infectious Diseases (2018) 18:519
     

     

    Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation

     

     

    Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353:1363–1373.
     

     

    Siston AM, Rasmussen SA, Honein, MA et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010; 303:1517-25
     

     

    Greer LG, Leff RD, Rogers VL et al. Pharmacokinetics of oseltamivir according to trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;204(6 Suppl 1):S89–S93.
     

     

    Tanaka, T., K. Nakajima, et al (2009). Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. Cmaj 181(1-2): 55-8.
     

     

    Ehrenstein et al.(2018) Oseltamivir in pregnancy and birth outcomes. BMC Infectious Diseases (2018) 18:519

     

     

    Wentges-van Holthe N, van Eijkeren M, van der Laan JW. Oseltamivir and breastfeeding. Int J Infect Dis. 2008;12(4): 451. doi: 10.1016/j.ijid.2007.11.009. [79] Greer LG, Leff RD, Rogers VL, et al.

     

     

    Pharmacokinetics of oseltamivir in breast milk and maternal plasma. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(6):524.e1–524.e4. doi: 10.1016/j. ajog.2011.01.056.
     

     

    Brink et al. Respiratory support during the influenza A (H1N1) pandemic flu in Sweden. Acta anaesthesiologica Scandinavica :2012;56:8:976-986

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden