HIV

Docent Lars Navér, Överläkare, ME Neonatologi, Astrid Lindgrens Barnsjukhus (Huvudansvarig) Docent Karin Pettersson, Överläkare, BB Stockholm Dr Sandra Soeria-Atmadja, Biträdande överläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Professor Anders Sönnerborg, Överläkare Klinisk virologiska laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Docent Katarina Westling, Överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset Docent Aylin Yilmaz, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Redaktör Lars Navér

Utvärdering (antal: 4) Fråga 1:   4,5   Fråga 2:   4,5

1. Agens
   
   

   Hiv är ett retrovirus med RNA i arvsmassan. Det tillhör gruppen lentivirus och infekterar celler som uttrycker CD4-receptorn på sin yta, framför allt T-hjälparceller/lymfocyter och celler i monocyt/makrofaglinjen. Efter att målcellen infekterats genereras en dubbelsträngad DNA-kopia via omvänd transkription. Denna integreras i värdcellens genom och kan kvarstå vilande under lång tid till dess värdcellen aktiveras, vilket leder till att nya viruspartiklar produceras. Med progredierande hivsjukdom minskar antalet och funktionen försämras hos immuncellerna och immundefekt uppstår. Hivinfektion ger obehandlad upphov till Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).

    

   Omsättningen av virus i kroppen och mutationsfrekvensen är mycket hög, vilket är grunden till den risk för resistensutveckling som finns vid antiretroviral terapi (ART). Stor virusmängd medför risk för snabb destruktion av immunförsvarets celler och snabbt sjukdomsförlopp. Virus tar sig tidigt till lymfsystemet och bildar en reservoar av vilande minnesceller. Denna virusreservoar kvarstår även efter mycket tidigt insatt ART.

    

   Två huvudtyper kan urskiljas, hiv-1 och hiv-2, varav hiv-1 är den i särklass vanligast förekommande. Hiv-1 indelas i tre grupper: M (main), O (outlier) och N (non-M-non-O). Av dessa är M-gruppen den mest betydande och indelas i sin tur i subtyper kallade A1, A2, B, C, C, F1, F2, G, H, J och K. Flera rekombinantformer mellan olika subtyper har nått sådan spridning att de klassificerats som cirkulerande rekombinantformer (CRF).

   Det är inte belagt att olika hiv-1 subtyper eller CRF skiljer sig åt beträffande patogenicitet.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Hiv smittar via infekterat blod och kroppsvätskor. Smitta kan ske via sexuellt umgänge, intravenöst missbruk med delade sprutor, transfusion med infekterat blod eller blodprodukter, stick/skärskador i vården och från mor-barn under graviditet, förlossning och amning. Sexuell överföring av virus är globalt den vanligaste smittvägen, följd av mor-barn transmission. Inkubationstiden är ca 1–6 veckor.

    

   Sedan blodprodukter började testas för hiv i Sverige har ingen smittats i Sverige den vägen. Smittsamheten är generellt högre vid hög virusmängd. Obehandlade personer har varierande grad av smittsamhet under infektionens förlopp, med högre risk för smitta vid primärinfektion och avancerad sjukdom/AIDS. Risken för sexuell överföring är större vid samtidig annan sexuellt överförd infektion (STI) som t.ex. genital herpesinfektion. Vid adekvat behandlad hivinfektion med odetekterbart virus i plasma är smittrisken vid samlag minimal, förutsatt att inte andra STI föreligger.

    

   Hivepidemin har stabiliserats. Antalet nysmittade ökade årligen fram till slutet av 1990-talet, men har därefter stadigt minskat. Det är också färre som dör i AIDS på grund av en ökad tillgång till ART. Även om antalet nysmittade minskar förekommer ändå en betydande smittspridning, ffa från människor som inte vet om sin hivinfektion och inte har tillgång till ART.  På grund av minskningen i mortalitet ökar antalet människor som lever med hiv globalt.

    

   Under 2022 uppskattade UNAIDS att 39 miljoner människor i världen levde med hiv, varav ungefär 46% var kvinnor. Antalet nyinfekterade barn via mor-barn smitta var 130 000 och är stadigt minskande. Orsaken till det är globalt förbättrad tillgång till hivtestning samt ART under graviditeten och amningsperioden.

    

   Spridningen är störst i Afrika söder om Sahara men flera länder i Sydostasien och forna Sovjetunionen har också en förhållandevis hög förekomst.

    

   Antalet hivinfekterade som lever i Sverige beräknas (2020) till ca 8100. Av dessa är 116 (2023) barn och ungdomar upp till 18 år.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Klinisk primärinfektion med feber, svullna lymfkörtlar, halsont och hudutslag som vanligaste symptom förekommer hos ca 50 %. Kronisk hivinfektion förlöper oftast helt utan eller med diffusa symptom under många år, men den hivinfekterade är ändå hela tiden smittsam.

    

   Exempel på hivassocierade symtom är uttalad trötthet, svettning, viktnedgång, candidainfektioner, recidiverande bakteriella lunginflammationer och kroniska infektioner med herpesgruppens virus. För diagnosen AIDS krävs opportunistiska infektioner såsom pneumocystis jiroveci pneumoni, cerebral toxoplasmos, generaliserad CMV-infektion, lymfom och Kaposis sarkom. Cervixcancer är också en AIDS-definierande diagnos. Utan ART har ca 50% av vuxna insjuknat i AIDS efter 10 år och avlidit inom ca 2 år från AIDS-diagnosen.

    

   Sedan 1996 finns effektiv kombinationsbehandling mot hivinfektion. Där ekonomiska, politiska och medicinska krafter samverkar är hivinfektion med hjälp av ART en kronisk sjukdom med möjlighet till ett gott liv och en livslängd i nivå med icke hivinfekterades.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Hiv är idag med adekvat behandling en kronisk livslång sjukdom, med minimal smittrisk till partner och barn, möjlighet till ett normallångt liv med god livskvalitet. Det innebär att många människor som lever med hiv bildar familj och skaffar egna barn.
    

   Avancerad hivsjukdom förefaller kunna öka risken för spontanabort och prematurbörd. Ökad risk för prematurförlossning finns också vid pågående intravenöst missbruk, sociala svårigheter samt vid uppåtstigande genitala infektioner som kan leda till prematur vattenavgång och korioamnionit.

    

   Det finns rapporter om ökad frekvens av postpartum- och postsectioinfektioner relaterat till STI och till avancerad hivinfektion. Frekvensen allvarliga graviditetskomplikationer vid välbehandlad hiv är dock låg.

    

   Hos symptomfria kvinnor med lätt – måttligt påverkat immunförsvar har virologiska och kliniska studier inte påvisat någon negativ effekt av graviditet på hiv-1-infektionen, men det finns inga uppföljningar som har utvärderat om graviditet som enskild faktor påverkar hivförloppet på längre sikt.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   En viss ökad risk för spontanabort vid hivinfektion har noterats i tidiga studier från Afrika, men finns inte rapporterat från höginkomstländer. Vare sig undersökning av abortmaterial eller kliniska observationer tyder på att hiv har teratogena effekter. Missbildningsrisken tycks inte vara ökad för barn födda av kvinnor som lever med hiv. Inte heller tycks hivinfektion ge upphov till intrauterin tillväxthämning.

    

   Nyfödda barn med hivinfektion är vanligtvis asymtomatiska, oavsett om de smittats under graviditeten eller vid förlossningen. Innan effektiv behandling fanns utvecklade 20% av hivinfekterade barn i Europa AIDS före ett års ålder och 40% före fyra års ålder. Tio procent dog före ett års ålder och 30 procent före fem års ålder. Enstaka perinatalt smittade barn överlever även utan antiretroviral behandling till vuxen ålder utan att utveckla allvarlig immundefekt.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Utan ART är risken för hivöverföring från kvinna till foster/barn mellan 15 och 40% under graviditet, förlossning och amning, varav amningen bidrar med ca 15%. Den högre risken för överföring är korrelerad till mer avancerad hivinfektion, AIDS, låga CD4-celltal, hög virusmängd, och prematuritet. Korioamnionit är också en riskfaktor. Hög virusmängd hos modern är den enskilt viktigaste riskfaktorn. Primärinfektion hos kvinnan under graviditeten ökar risken för överföring av hiv till barnet 2,3–2,8 ggr. Hos de barn som smittas sker hivöverföringen till barnet (till icke ammande mödrar) i 40% av fallen intrauterint och i 60 % i samband med själva förlossningen. Det är mycket sällsynt med smittöverföring under första trimestern medan ungefär 2–5% av de barn som smittas blir detta under andra trimestern och merparten av de som smittas intrauterint blir det sent i tredje trimestern.

    

   Läkemedelsprofylax

   I en multicenterstudie från 1994 fann man att zidovudin (Retrovir) givet som enda läkemedel oralt till mamman under graviditet, intravenös tillförsel av zidovudin under förlossningen och oralt till barnet i 6 veckor minskade överföringsrisken till barnet från 25% till 8%, hos icke ammande kvinnor. Nevirapin (Viramune) givet till kvinnan i engångsdos vid förlossning liksom till barnet en gång vid 48–72 timmars ålder har också visats minska transmissionen. Nevirapin har använts mycket framför allt låginkomstländer på grund av enkelheten och det låga priset, men har medfört stor resistensutveckling vid monoterapi. Effektiv kombinationsbehandling som sänker virusnivån hos den gravida kvinnan till hiv-RNA < 50 kopior/ml har lett till att mycket låg smittöverföringsfrekvens uppnåtts.

    

   Förlossningssätt

   Planerat kejsarsnitt som enskild åtgärd minskar risken för transmission till barnet med ca 50%. Transmissionsfrekvensen är < 0,5% om kvinnan utöver planerat kejsarsnitt behandlas med antiretroviral kombinationsterapi (minst tre preparat) och har mycket låg eller icke detekterbar virusnivå i blodet vilket är jämförbart med de transmissionfrekvenser som har setts i kohorter med vaginalförlösta kvinnor behandlade med kombinationsbehandling och med hiv-RNA < 50 kopior/ml.

    

   Hos välbehandlade kvinnor har elektivt kejsar­snitt inte visats ha någon fördel ur transmissionssyn­punkt, jämfört med vaginal förlossning. Kejsarsnitt innebär en ökad risk för komplikationer hos kvinnan, såsom trombos, infektion och blödning. Mot den bakgrunden finns det inte skäl att rekom­mendera elektivt kejsarsnitt i fall där kombinations­behandling resulterat i mycket låga eller odetekter­bara virusnivåer i plasma. Hiv kan finnas i förlossningskanalen även om det inte är påvisbart i plasma, vilket visats kunna korrelera med kor­tare behandlingstid med läkemedel. Någon ökad risk för överföring till barnet har dock inte påvisats.

    

   Amning

   Data beträffande risk för överföring av hiv mellan mor och barn via bröstmjölk i höginkomstländer är begränsad. Mellan 2019 och 2021 ammade 25 av 41 schweiziska kvinnor som lever med hiv sina barn utan att någon överföring förekom. I Storbritannien har 111 ammade barn till kvinnor som lever med hiv följts sedan 2012, (1,3% av barn födda av kvinnor som lever med hiv), utan något fall av hivöverföring. I 10 fall avslutades amningen efter att moderns virusmängd ökat.

    

   I låg- till medelinkomstmiljöer har den postnatala risken för överföring av hiv via bröstmjölk hos kvinnor på ART rapporterats vara låg men inte eliminerad. I PROMISE-studien behandlades kvinnor med ART under hela amningsperioden och överföringen var 0,3% (95% CI 0,1–0,6) vid 6 månader och 0,6% (95% CI 0,4–1,1) vid 12 månader. Totalt överfördes hiv till 7 barn postnatalt till ammande kvinnor med ART. Hos två av dessa barn trots att moderns hiv-RNA var < 40 kopior/ml (vid 13 and 38 veckors postnatal ålder). I DolPHIN-2 studien konstaterades en hivöverföring i vecka 76 postpartum, i en kohort med 230 ammande mödrar med hiv-RNA < 50 kopior/ml, 12, 24, 48 och 72 veckor postpartum. Riskfaktorer för hivöverföring via bröstmjölk hos obehandlade samt ej välbehandlade kvinnor är detekterbart hiv-RNA, avancerad hivinfektion, lång amnings-period, bröst- och bröstvårtsinfektion/inflammation, infektion i tarm eller mun hos barnet, och så kallad mixed-feeding, särskilt fast föda som ges till spädbarn yngre än 2 månader.

    

   U = U (undetectable = untransmittable) är vetenskapligt visat endast vid sexuell exponering omfattande vaginala, anala och/eller orala samlag. Rekommendationen att kvinnor som lever med hiv inte bör amma i syfte att eliminera risken för postnatal överföring kvarstår.

   De flesta höginkomstländer avråder från amning, men flera länder har under senare år utarbetat riktlinjer för välbehandlade kvinnor som trots avrådan väljer att amma. I riktlinjer från Storbritannien, USA och EACS/PENTA bedöms amning kunna ske vid odetekterbart virus hos modern (inget värde på hiv-RNA angivet) medan riktlinjer från Schweiz anger en gräns på 50 kopior/ml. De tre förstnämnda rekommenderar att stoppa alternativt pausa amning vid detekterbart virus. Schweiz rekommenderar att stoppa/pausa amning vid > 50 kopior/ml.

    

   Kvinnor i Sverige som är välbehandlade och som trots avrådan och noggrann information väljer att amma erbjuds stöd och följs upp enligt så att amningen utförs på ett så säkert sätt som möjligt. De ska informeras om att de studier som finns tyder på en låg men existerande risk för överföring av hiv till barnet via amning och att det p.g.a. detta krävs extra noggrann uppföljning av kvinnan och barnet. När två vårdnadshavare finns bör även barnets andra vårdnadshavare få del av informationen.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Hivdiagnos ställs via påvisande av antikroppar mot virusproteiner. Standardmetod för diagnos hos äldre barn och vuxna är en kombinerad antikropps/antigentest. Känsligheten och specificiteten är hög. Ett positivt test ska alltid konfirmeras med ett nytt prov för standardtest och konfirmationstest (Western Blot, RIBA eller liknande).

    

   På grund av hög känslighet i screeningtest erhålls reaktiva resultat i ca 1/1000 tester. De konfirmerande antikroppstesterna kan då ibland också ha viss reaktivitet utan att uppfylla kriterier för säker hivdiagnos, varför ett nytt blodprov tas efter 2–4 veckor för uteslutande eller bekräftande av tidig, primär hivinfektion.

    

   För tidig diagnostik av barn till hivinfekterade mödrar används direkt viruspåvisning med PCR metodik, vanligen en kvantitativ hiv-RNA test, se vidare under 9. Diagnos av fostrets/barnets infektion.

    

   Hos en infekterad individ kan virus DNA påvisas från celler och virus RNA från blod och andra kroppsvätskor med hjälp av PCR-teknik. Hiv-RNA-nivån i plasma används för att utvärdera effekt av behandling. Målet vid behandling är odetekterbar virusnivå (hiv-RNA < 20 kopior/ml). Antalet CD4+ lymfocyter används för bedömning av immunstatus.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Hivdiagnos ställs enligt föregående stycke med ett antikropps/antigentest. Vid konfirmerad antikropps-positivitet skall information och omhändertagande ske snabbt och svaret på kontrollprovet bör ges inom 1–2 dygn. Vid osäkerhet om huruvida kvinnan är hivinfekterad eller inte kan oron vara stark. Psykologiskt stöd och snabbt svar på förnyade analyser är viktigt under väntetiden på det slutgiltiga resultatet.

    

   Det är viktigt att få kännedom om kvinnans hivinfektion så tidigt som möjligt under graviditeten för att kunna minska överföringsrisken till barnet. Vid fastställd hivdiagnos under graviditeten, bör kvinnan tas om hand av ett multidisciplinärt team enligt tidigare rekommendation. Vid klinisk bild som vid primär hivinfektion genomförs omedelbar provtagning och terapi påbörjas snabbt vid bekräftad diagnos.

    

   För kvinnor med befarad risk för hivexposition under graviditeten rekommenderas förnyad hivtest senare under graviditeten. Ett sätt att förebygga nysmitta under graviditet är att också erbjuda hivtestning till den osmittade kvinnans partner om han har ökad risk för hivinfektion.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Diagnos av hiv hos foster

   Utförs inte.

                        

   Diagnos av hiv hos det nyfödda barnet.

   Antikroppstester är inte användbara hos spädbarn födda av kvinnor som lever med hiv eftersom IgG-antikroppar mot hiv förs över från modern till barnet under graviditeten. Mediantiden tills antikropparna försvinner från oinfekterade barns cirkulation är tio månader. I stället utförs upprepad provtagning med ett direkt viruspåvisningstest med PCR-teknik, vanligen kvantitativt hiv-RNA.

   Om viruspåvisningstest är negativt i två prov, ett taget efter en månads ålder och ett taget vid fyra månaders ålder med minst en månads intervall, är barnet med stor sannolikhet oinfekterat förutsatt att det inte ammats. Detsamma gäller vid negativt hivantikroppstest efter 20 månaders ålder. Om viruspåvisningstest är positivt i två olika prov eller om hivantikroppstest är positivt efter 20 månaders ålder är barnet hivinfekterat.

    

   Klinisk kontroll och provtagning

    

   ·         0–3 dagar:                     hiv-RNA

    

   Navelsträngsblod används inte p.g.a. risk för kontamination från moderns blod.    Provtagningen kan med fördel utföras i samband med PKU-provtagning vid > 48 timmars ålder för att minimera antalet provtagningstillfällen.

    

   ·         4–6 veckor:                    hiv-RNA

   ·         > 4 månader:                 hiv-RNA

   ·         20–24 mån:                   hivantikroppar

    

   Uppföljningsschemat gäller barn med obestämbart eller negativt infektionsstatus. Antalet provtagnings­till­fällen är få och det är viktigt att samtliga provtagningar utförs i rätt tid och att svar erhålls på samtliga tagna prover, då annars diagnosen av ett hivinfekterat barn kraftigt kan försenas. På konstaterat eller misstänkt hivinfekterade barn behövs ställningstagande till behandling och tätare uppföljning och provtagning.

    




10. Profylax
    
    

    Profylax mot mor-barnöverföring innefattar effektiv ART till den gravida kvinnan och profylax med antiretrovirala läkemedel till barnet. Antiretroviral behandling minskar risken betydligt för att hiv överförs till barnet vid amning, men eliminerar den inte. Kvinnor som lever med hiv avråds därför från att amma sina barn.

     

    Se under följande stycke, Förlossningssätt och behandling.

     




11. Terapi
    
    

    Behandlingsmålet vid hivbehandling är för såväl gravida som icke gravida odetektebart hiv-RNA (< 20 kopior/ml). En begränsad andel patienter med god följsamhet och effektiv behandling har påvisbara virusnivåer (20–199 kopior/ml) med aktuell metod för viruskvantifiering. Om behandling och följsamhet bedöms vara helt adekvata behöver en påvisbar låggradig viremi (< 200 kopior/ml) inte betraktas som behandlingssvikt.

     

     

    Profylaktiska åtgärder mot mor-barn smitta riktade till den gravida kvinnan:

     

    Förlossningssätt

     

    Vaginal förlossning
     

    o   Vaginal förlossning rekommenderas för välbe­hand­lade kvinnor med hiv-RNA < 200 kopior/ml vid prov taget inom 2–4 veckor före partus och där inte obstetriska skäl för kejsarsnitt föreligger.

    o   Skalpelektrod, skalpprovtag­ning och/eller sugklocka används på strikta indikationer men är inte kontraindicerat och föranleder inte ändrad profylax till barnet.

     

    Elektivt kejsarsnitt

     

    o   Elektivt kejsarsnitt planeras enligt samma rekom­men­dationer som vid andra indikationer. Om indikationen för sectio är hiv-RNA > 200 kopior/ml trots behandling kan man över­väga att planera ingreppet ca 10–14 dagar före beräknad partus för att undvika spontan start av förlossningsarbetet.

    o   Om en kvinna som planerats föda med elektivt kejsar­snitt p.g.a. högt hiv-RNA inkommer till förlossningsavdel­ningen i aktiv förlossnings-arbete bör akut kej­sar­snitt göras, om inte förlossningen fram­skridit alltför långt.

    o   Antibiotikaprofylax ges på samma indikationer som för kvinnor utan hiv.

     

    Läkemedelsbehandling till kvinnan vid och under förlossning

     

    Om kvinnan är välbehandlad och har hiv-RNA < 200 kopior/ml vid förlossning

     

    o   Barnet kan födas vaginalt om inte obstetriska kontraindikationer föreligger.

    o   Vid kejsarsnitt rekommenderas att kvinnan tar sina antiretrovirala läkemedel inför ingreppet även om fasta före operation föreskrivs.

    o   Vid vaginal förlossning tar kvinnan sina anti­retrovirala läkemedel som vanligt under förloss­ningen.

     

    Om kvinnan har eller misstänks ha hiv-RNA > 200 kopior/ml vid förlossning

     

    o   Förlossning med kejsarsnitt.

    o   Intravenöst zidovudin under förlossningen som preexpositionsprofylax till barnet.

    o   Nevirapin p.o. till kvinnan i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse, som preexpositionsprofylax till barnet.

    o   Vid känd NNRTI-resistens ges även 50 mg dolutegravir om kvinnan inte står på preparatet.

    o   För preparat och dosering, se Läkemedelsdosering till kvinnan.

     

     

    Kvinna som inte är hivtestad tidigare under graviditeten

     

    o   När en kvinna inkommer för förlossning utan att tidigare testats för hiv bör hivtest med snabb­svar erbjudas.

     

    Kvinna med hivinfektion som upptäcks i sam­band med förlossningen

     

    o   Kvinnan ges omedelbart läkemedel som passerar placenta som preexpositions-profylax till barnet: zidovudin intravenöst, och nevirapin 200 mg x 1 per os, TDF 245 mg 2 x 1 per os och dolutegravir 50 mg per os (Rekommenda­tions­grad D). Om möjligt genomförs ett akut kejsarsnitt före etablerat värkarbete och vatten­avgång (Rekommenda­tionsgrad B).

    o   Blodprov tas för analys av hiv-RNA, CD4-tal och resistensmönster.

    o   Efter förlossningen skall infektionsklinik kontak­tas för val av fortsatt ART av kvinnan.

     

    Läkemedelsbehandling till kvinnan efter förlossning

     

    Allmänt

     

    o   Den antiretrovirala behandlingen bör fortsätta efter förlossningen och ett snart återbesök till infek­tionsläkare bör planeras om kvinnan påbörjat behandling under graviditeten eller om det varit problem i någon aspekt av behandlingen under graviditeten.

     

    Läkemedelsprofylax till barnet (för doser, se följande)

     

    Barn till välbehandlad kvinna med hiv-RNA < 200 kopior/ml inför förlossningen och födda > gestationsvecka 35

     

    o   Zidovudin monoterapi.

    o   Påbörjas så snart som möjligt, senast vid 4 timmars ålder och ska pågå i 2 veckor.

    o   För dosering, Läkemedelsdosering till kvinnan.

     

    Barn till välbehandlad kvinna med hiv-RNA < 200 kopior/ml inför förlossningen och födda < gestationsvecka 35

     

    o   Zidovudin monoterapi.

    o   Påbörjas så snart som möjligt, senast vid 4 timmars ålder och ska pågå i 4 veckor.

    o   För dosering, se Läkemedelsdosering till barnet.

     

    Barn till kvinna med hiv-RNA > 200 kopior/ml inför förlossningen

     

    o   Nevirapin per os som engångsdos till barnet vid 48–72 timmars ålder.

    o   Om kvinnan fått nevirapin < 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges en extra dos till barnet så snart som möjligt men senast vid 4 timmars ålder.

    o   Kombinationsterapi med två preparat (utöver nevirapin) som postexpositionspro­fylax till barnet. I första hand ges zidovudin och lamivudin (Rekommendationsgrad B).

    o   Påbörjas så snart som möjligt, senast vid 4 timmars ålder och ska pågå i 4 veckor.

    o   Vid känd eller misstänkt läkemedelsresistens hos moderns virus ges profylaktisk behandling till barnet efter individuell bedömning. Kontakt med hivkunnig infektionsläkare/barnläkare rekommen­deras.

    o   För preparat och dosering, se Läkemedelsdosering till barnet.

     

    Barn till kvinna vars hivinfektion diagnosticeras efter barnets födelse

     

    o   I de fall där kvinnans hivdiagnos uppdagas först efter barnets födelse kan ovanstående hand­läggning beträffande profylax till barnet följas. Profylax kan i dessa fall påbörjas upp till 48 timmar efter barnets födelse.

     

    Åtgärd som medfört ökad risk för exponering för moderns blod hos välbehandlad kvinna med hiv-RNA < 200 kopior/ml

     

    o   Om åtgärd som medfört ökad exponering för moderns blod skett (till exempel skalpelektrod, skalp­blod­provstagning, sugklockeförlossning med hudavskavning eller accidentell snittskada i sam­band med kejsarsnitt och RNA < 200 kopior/ml, behöver inte specifik postexpositions­profylax ges.

     

     

    Läkemedelsdosering till kvinnan:

     

    Vid hiv-RNA > 200 kopior/ml i syfte att säkerställa adekvat läkemedelsexponering hos barnet så tidigt som möjligt:

     

    Intravenös infusion med zidovudin 2 mg/kg under 1 timme och därefter1 mg/kg/timme tills avnavling skett.

    Vid planerat kejsarsnitt startas infusionen 4 timmar före beräknat ingrepp. Där förlossning väntas ske inom en timme eller vid akut sectio inom ca samma tidsperiod, startas infusionen snarast och uppladdningsdosen 2 mg/kg kan ges på 30 minuter i stället för på en timme.

     

    Tablett nevirapin 200 mg (alternativt 20 ml mixtur 10 mg/ml) per os i engångsdos 4–12 timmar före barnets beräknade födelse. Vid NNRTI-resistens ges även 50 mg dolutegravir.

     

    Läkemedelsdosering till barnet:
    Två veckors behandling (rutin)

     

    Barn födda > gestationsvecka 35 där modern är välbehandlad och hiv-RNA < 200 kopior/ml:

    o   Zidovudin (mixtur 10 mg/ml), 4 mg/kg × 2 per os i 2 veckor.

    o   Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.

     

    Fyra veckors behandling (individualiserad monoterapi)

     

    Barn födda gestationsvecka 30–34:

    o   Zidovudin (mixtur 10 mg/ml), 2 mg/kg x 2 per os eller zidovudin (infusionslösning 10 mg/ml), 1,5 mg/kg x 2 intravenöst under dag 1–14.

    o   Efter 14 dagars ålder dosändring till 3 mg/kg x 2 per os eller 2,3 mg/kg x 2 intravenöst.

    o   Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.

    o   Total behandlingstid 4 veckor.

     

    Barn födda < gestationsvecka 30:

    o   Zidovudin (mixtur 10 mg/ml), 2 mg/kg x 2 per os eller zidovudin (infusionslösning 10 mg/ml), 1,5 mg/kg intravenöst i 4 veckor.

     

    Fyra veckors behandling (individualiserad kombinationsterapi)

     

    Barn födda av mödrar med RNA > 200 kopior/ml.

    o   Zidovudin (mixtur 10 mg/ml), eller zidovudin (infusionslösning 10 mg/ml), enligt individualiserad behandling ovan, anpassat efter gestationsålder.

    o   Lamivudin (10 mg/ml), 2 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.

    o   Om moderns hiv-RNA vid förlossningen > 200 kopior/ml och modern fått nevirapin innan partus enligt ovan ges nevirapin (mixtur 10 mg/ml, 2 mg/kg per os till barnet som engångsdos vid 48–72 timmars ålder.

    o   Om modern inte hunnit få nevirapin > 2 timmar före förlossningen (tillräcklig mängd har inte hunnit passera över placenta) ges dessutom en dos om 2 mg/kg till barnet omedelbart efter födelsen.

    o   Behandlingsstart inom 4 timmar efter födelsen.

    o   Total behandlingstid 4 veckor.

     

    I specialfall

     

    Raltegravir (tuggtablett 25 mg) (lösning tillhandahålls inte vilket gör preparatet svåradministrerbart)

    o   Stor försiktighet p.g.a. påverkan på bilirubinmetabolismen.

    o   1,5 mg/kg en gång om dagen från födseln till dag 7, sedan 3 mg/kg två gånger om dagen fram till 4 veckors ålder.

    Abakavir (mixtur 20 mg/ml)

    o   Abakavir 2 mg/kg × 2 per os i 4 veckor

    Tenofovir DF (pulver 33 mg/g)

    Tenofovir disoproxil 5 mg/kg x 1 i 4 veckor 

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Hivtestning av gravida kvinnor har inom mödravården och på abortmottagningar har erbjudits i Sverige sedan 1987. Den geografiska fördelningen av positiva fynd är ojämn med Stockholm som dominerande diagnosort följt av övriga storstadsområden.

     

    I Sverige minskade smittöverföringen från 25% till 8% när rutinmässig zidovudinprofylax infördes 1994. Smittöverföring minskade ytterligare från 1998 relaterat till ökande andel elektiva kejsarsnitt och användande av antiretroviral kombinationsbehandling. Under de senaste tio åren har två barn smittats av sina mödrar i samband med graviditet, förlossning och amning. Mödrarna hade i dessa fall inte hunnit få optimal ART under graviditeten. Årligen föds 50–70 barn av kvinnor som lever med hiv i Sverige indikerande en överföringsfrekvens på < 0,5%. I Sverige föder majoriteten av kvinnor som lever med hiv vaginalt. 

     

    Fr.o.m. 1 februari 2005 gäller en föreskrift från Socialstyrelsen, att vårdgivaren ska erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hiv och syfilis så tidigt i graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdom. (SOSFS; 2004:13).

     

    Sedan 1996 då effektiv ART blev tillgänglig har den dramatiskt förbättrade prognosen för personer som lever med hiv samt den minskade risken för överföring till det kommande barnet lett till att allt fler vågat bli föräldrar och avbrytande av graviditeten på grund av hivinfektion är extremt ovanligt.

     




13. Handläggning
    
    

    Hiv är i Sverige klassad som en allmänfarlig sjukdom och är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (SML). Information om graviditet, amning och risker för smittöverföring till barnet, samt om tillgängliga profylaktiska åtgärder bör ges till alla kvinnor och män i fertil ålder som lever med hiv. Kvinnor som lever med hiv avråds från att amma sina barn.

     

    En förutsättning för förebyggande åtgärder mot smittöverföring från mor till barn är att kvinnans hivinfektion är känd under graviditeten. Därför ska alla gravida kvinnor i Sverige erbjudas hivtest och rådgivning angående skydd mot smitta och smittöverföring av hiv, vid varje graviditet.

     

    Gravida hivinfekterade kvinnor bör få komma till rådgivning gällande graviditeten och överföringsrisk till barnet snarast möjligt. Hennes aktuella immunstatus måste undersökas och eventuella symptom och sannolika utveckling av hivinfektionen diskuteras, med hjälp av den tidigare bilden av stabilitet eller progress. Om kvinnan redan har antiviral behandling före graviditeten, bör den vanligtvis fortsättas oförändrad, men i vissa fall ändras eller kompletteras.

     

    Vid ny hivdiagnos inom mödravården under en önskad graviditet uppkommer speciella och oftast större svårigheter vid omhändertagandet av kvinnan/paret än vid tidigare kännedom om hivinfektionen. Krisreaktion vid diagnos, och den medicinskt och psykosocialt komplicerade rådgivningssituationen kräver tid och stor kunskap från inblandad personal. Kvinnans immunstatus och virusmängd måste klarläggas inför behandlingsstart.

     

    Den blivande barnafaderns och tidigare barns hivstatus bör också klarläggas snarast. Han bör involveras tidigt, vilket oftast sker med parets samtidiga deltagande vid samtalen. Vid ny diagnos måste information om hiv/AIDS och smittskydd ges, anmälan och kontaktspårning enligt Smittskyddslagen göras. Täta kontroller, god kontinuitet och nära samarbete mellan de olika vårdgivarna är nödvändigt för att ge optimalt omhändertagande oavsett graviditetsval och utfall. Många av dessa aspekter gäller också vid hivdiagnos vid abortmottagning.

     

    Vid fortsatt graviditet ska kvinnan kontrolleras kliniskt och laboratoriemässigt enligt gängse rutiner, både hos hivspecialist och hos gynekolog. För att förebygga uppåtstigande infektioner som kan ge prematur vattenavgång, korioamnionit och endometrit rekommenderas också provtagning för och behandling av andra STI än hiv, i första hand klamydia, gonorré och syfilis. Kontroll av hepatit B- och C-bärarskap bör göras.

     

    Fosterdiagnostik kan ibland bli aktuell och om ultraljud avseende nackuppklarning i kombination med biokemiska markörer visar en hög risk för kromosomskada kan invasiv åtgärd övervägas. Om fostervattenprov görs bör kvinnan dessförinnan ha fått kombinationsbehandling för att virusnivåerna skall bli så låga som möjligt före ingreppet för att i möjligaste mån minska överföringsrisken till foster/barn (se under 6. Överföringsrisk ovan).

     

    Av både medicinska och psykosociala skäl bör den gravida kvinnan som lever med hiv och hennes partner omhändertas av ett multidisciplinärt team bestående av infektionsläkare, infektionssjuksköterska gynekolog/obstetriker, barnmorska, barnläkare och vid behov kurator med hivkunskap. På enheter med få gravida kvinnor som lever med hiv är det viktigt att utveckla kontaktvägar till centra med större patientflöde och erfarenhet. Här kan InfCarehiv vara till hjälp.

     

    Kvinnan bör få hjälp att etablera kontakt med barnavårdscentralen (BVC) innan förloss­ningen.

     

    Uppföljning av kvinna och barn vid amning samt handläggning vid behandlingssvikt

     

    Uppföljning vid amning

     

    o   Kvinnor som är välbehandlade (se kriterier) och som trots avrådan och noggrann information väljer att amma erbjuds stöd och följs upp enligt följande så att uppfödningen utförs på ett så säkert sätt som möjligt. De ska informeras om att de studier som finns tyder på en låg men existerande risk för överföring av hiv till barnet via amning och att det p.g.a. detta krävs extra noggrann uppföljning av kvinnan och barnet.

     

                 Kriterier:

    • Hiv-RNA < 50 kopior/ml (under så lång tid som möjligt, men minst under graviditetens sista trimester).
    • Barn fött i fullgången tid (> 37 graviditetsveckor).
    • En god följsamhetshistorik till ART.
    • Regelbunden kontakt med uppföljningsmottagningen och det multidisciplinära teamet.
    • Vilja och kunna komma på månatliga uppföljningsbesök med provtagning av hiv-RNA för sig själv och för sitt barn under amning och  2 månader efter avslutad amning.

     

    o   Risken för överföring av hiv under amning ökar med längre amningstid och därför rekommenderas så kort amningstid som möjligt med målet att avvänja senast vid 6 månaders ålder.

    o   Exklusiv amning anses medföra lägst risk, men i särskilda fall, till exempel vid mastit, kan modersmjölksersättning användas tillfälligt under en kortare period. Blandad matning, dvs. amning och fast föda, ökar potentiellt risken för överföring av hiv och ska undvikas.

    o   Kvinnor som väljer att amma (och som uppfyller kriterierna ovan) rekommenderas att amma så kort tid som möjligt, att uteslutande amma och att sluta amma om de har bröstinfektion/mastit eller om de eller deras barn har gastrointestinala symtom. De ska få tydlig information, bland annat om hur man hanterar vanliga komplikationer i samband med amning, och ha tillgång till rådgivning och stöd.

    o   Om moderns hiv-RNA är 50–200 kopior/ml under amning trots att följsamheten till ART bedöms vara god och blip misstänks, ska en tillfällig paus (alternativt avslutning) av amningen övervägas. Vid avbrott av amningen introduceras modersmjölksersättning i väntan på svar på ett uppföljande hiv-RNA prov (som tas inom 1–2 veckor). Om hiv-RNA då är < 50 kopior/ml kan man överväga att återuppta amningen. Om hiv-RNA vid uppföljande prov är fortsatt mellan 50–200 kopior/ml rekommenderas att amningen avslutas.

    o   Om moderns hiv-RNA är > 200 kopior/ml rekommenderas att amningen avslutas, modersmjölksersättning introduceras och postexpositionsprofylax övervägs till barnet.

    o   Vid avvänjning till fast föda introduceras barnmat vid 6 månaders ålder, om amning då fortfarande pågår.

    o   Målet är att undvika en plötslig avvänjning genom planerat byte till bröstmjölksersättning och/eller fast föda. Hiv är mindre smittsamt än hepatit, men de hygieniska skyddsåtgärder som skall vidtas i sjukvården vid hivinfektion är desamma som vid smittsam hepatit, och PM om dessa skall finnas till hands på alla ställen där patienter tas om hand. Vid incidenter hos personal innebärande smittrisk såsom vid nålstick med kontaminerat blod vid omhändertagandet av patienter med hivinfektion, ges numera trippelbehandling med hivläkemedel i förebyggande syfte, alltid efter bedömning av grad av exposition. Dessa läkemedel bör sättas in snarast efter den inträffade händelsen och skötas av hivspecialist. På motsvarande sätt kan tidig behandling ges efter t.ex. "kondomhaveri" med känt smittad partner.

     

    Uppföljning av kvinna och barn vid amning samt handläggning vid behandlingssvikt hos modern

     

    Klinisk kontroll och provtagning

     

    o   0–3 dagar:     hiv-RNA

    o   Provtagning av hiv-RNA på mor och barn varje månad under pågående amning, för att snabbt identifiera behandlingssvikt, samt hiv-RNA på barnet 4 veckor och 8 veckor efter avslutad amning.

    o   > 4 månader, men minst 8 veckor efter avslutad amning:  hiv-RNA

    o   20–24 mån, men minst 8 veckor efter avslutad amning:      hivantikroppar

    o   Om moderns hiv-RNA är 50–200 kopior/ml under amning trots att följsamheten till ART bedöms vara god och blip misstänks, ska en tillfällig paus (alternativt avslutning) av amningen övervägas och modersmjölksersättning introduceras i väntan på svar på ett uppföljande hiv-RNA prov (som tas inom 1–2 veckor). Om hiv-RNA då är < 50 kopior/ml kan man överväga att återuppta amningen. Om hiv-RNA vid uppföljande prov är fortsatt mellan 50–200 kopior/ml rekommenderas att amningen avslutas.

    o   Om moderns hiv-RNA är > 200 kopior/ml rekommenderas att amningen avslutas, modersmjölksersättning introduceras och postexpositionsprofylax övervägs till barnet. Vid beslut om postexpositionsprofylax bör hänsyn tas till hur lång tid som förflutit sedan den senaste potentiella exponeringen.

    o   Om amningen behöver avbrytas bör stabil sport-bH användas, eventuellt i kombination med farmakologisk laktationshämning.

    o   Efter avslutad amning övergår man till att följa ordinarie uppföljningsprogram.

     

    Postexpositionsprofylax till barnet vid behandlingssvikt hos modern

     

    o   Zidovudin + lamivudin + dolutegravir i 6 veckor (dosering enligt RAVs ”Antiretroviral behandling av hivinfektion 2021 – Behandlingsrekommendation”.

    o   Känd resistens hos modern kan behöva beaktas.

    o   Kontakta med hivkunnig infektionsläkare/barnläkare rekommenderas.

     

     

    På Referensgruppen för antiviral terapis (RAV) websida www.rav.nu finns gällande svenska behandlingsrekommendationer:

     

    Antiretroviral behandling av hivinfektion 2021

    Smittsamhet vid behandlad hivinfektion 2019

    Uppföljning efter HIV-exposition 2015

    Antiretroviral behandling av hivinfektion 2021

    Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet, 2024

    
     




14. Referenser
    
    

    Föreskrifter (1, 2)

     

    Svenska behandlingsrekommendationer (3–4)

     

    Epidemiologi (5)

     

    Översiktsartiklar (6–10)

     

    Hiv och graviditet (11–12)

     

    Hiv och fosterdiagnostik (13)

     

    Mor-barn transmission (14–26)

     

    Hiv och amning (27–30)

     

     

    1.      Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. Socialstyrelsens författningssamling 2004:13. In: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-13; 2004.

     

    2.      Socialstyrelsens föreskrifter om användning av bröstmjölk m.m. Socialstyrelsens författningssamling 1987:8. In: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1987-8; 1987.

     

    3.      Naver L, Albert J, Carlander C, Flamholc L, Gisslen M, Karlstrom O, et al. Prophylaxis and treatment of HIV-1 infection in pregnancy - Swedish Recommendations 2017. Infect Dis (Lond) 2018:1-12.

     

    4.      Eriksen J, Albert J, Blaxhult A, Carlander C, Flamholc L, Gisslen M, et al. Antiretroviral treatment for HIV infection: Swedish recommendations 2016. Infect Dis (Lond) 2017; 49(1):1-34.

     

    5.      UNAIDS. Global AIDS Update 2016. In: http://www.unaids.org/en/resources/documents/2016/Global-AIDS-update-2016; 2016.

     

    6.      Legardy-Williams JK, Jamieson DJ, Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: the role of cesarean delivery. Clin Perinatol 2010; 37(4):777-785, ix.

     

    7.      Read JS. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: antiretroviral strategies. Clin Perinatol 2010; 37(4):765-776, viii.

     

    8.      Mepham SO, Bland RM, Newell ML. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-rich and -poor settings. BJOG 2011; 118(2):202-218.

     

    9.      Anderson J. Women and HIV: motherhood and more. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(1):58-65.

     

    10.  Cadilla A, Qureshi N, Johnson DC. Pediatric antiretroviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8(12):1381-1402.

     

    11.  Martin F, Navaratne L, Khan W, Sarner L, Mercey D, Anderson J, et al. Pregnant women with HIV infection can expect healthy survival: three-year follow-up. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43(2):186-192.

     

    12.  Moodley D, Esterhuizen T, Reddy L, Moodley P, Singh B, Ngaleka L, et al. Incident HIV infection in pregnant and lactating women and its effect on mother-to-child transmission in South Africa. J Infect Dis 2011; 203(9):1231-1234.

     

    13.  Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(2):160 e161-169.

     

    14.  Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C, Newell ML, Mahdavi S, et al. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11(6):368-378.

     

    15.  Briand N, Jasseron C, Sibiude J, Azria E, Pollet J, Hammou Y, et al. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. American journal of obstetrics and gynecology 2013; 209(4):335 e331-335 e312.

     

    16.  Ioannidis JP, Tatsioni A, Abrams EJ, Bulterys M, Coombs RW, Goedert JJ, et al. Maternal viral load and rate of disease progression among vertically HIV-1-infected children: an international meta-analysis. Aids 2004; 18(1):99-108.

     

    17.  Tubiana R, Le Chenadec J, Rouzioux C, Mandelbrot L, Hamrene K, Dollfus C, et al. Factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 despite a maternal viral load <500 copies/ml at delivery: a case-control study nested in the French perinatal cohort (EPF-ANRS CO1). Clinical Infectious Diseases 2010; 50(4):585-596.

     

    18.  Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18):1173-1180.

     

    19.  The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340(13):977-987.

     

    20.  Giaquinto C, Ruga E, De Rossi A, Grosch-Worner I, Mok J, de Jose I, et al. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases 2005; 40(3):458-465.

     

    21.  Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. Aids 2008; 22(8):973-981.

     

    22.  Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. Aids 2008; 22(2):289-299.

     

    23.  Graham SM, Holte SE, Peshu NM, Richardson BA, Panteleeff DD, Jaoko WG, et al. Initiation of antiretroviral therapy leads to a rapid decline in cervical and vaginal HIV-1 shedding. Aids 2007; 21(4):501-507.

     

    24.  Naver L, Lindgren S, Belfrage E, Gyllensten K, Lidman K, Gisslen M, et al. Children born to HIV-1-infected women in Sweden in 1982-2003 - Trends in epidemiology and vertical transmission. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2006; 42(4):484-489.

     

    25.  Tariq S, Townsend CL, Cortina-Borja M, Duong T, Elford J, Thorne C, et al. Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe: 2000-2009. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57(4):326-333.

     

    26.  Nagot N, Ouedraogo A, Weiss HA, Konate I, Sanon A, Defer MC, et al. Longitudinal effect following initiation of highly active antiretroviral therapy on plasma and cervico-vaginal HIV-1 RNA among women in Burkina Faso. Sex Transm Infect 2008; 84(3):167-170.

     

    27.  Flynn PM, Taha TE, Cababasay M, Butler K, Fowler MG, Mofenson    LM, et al. Association of Maternal Viral Load and CD4 Count With Perinatal HIV-1 Transmission Risk During Breastfeeding in the PROMISE Postpartum Component. J Acquir Immune Defic Syndr. 2021;88(2):206-13.

     

    28.  Crisinel PA, Kusejko K, Kahlert CR, Wagner N, Beyer LS, De Tejada BM, et al. Successful implementation of new Swiss recommendations on breastfeeding of infants born to women living with HIV. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;283:86-9.

     

    29.  Bamford A, Foster C, Lyall H. Infant feeding: emerging concepts to prevent HIV transmission. Curr Opin Infect Dis. 2023.

     

    30.  Malaba TR, Nakatudde I, Kintu K, Colbers A, Chen T, Reynolds H, et al. 72 weeks post-partum follow-up of dolutegravir versus efavirenz initiated in late pregnancy (DolPHIN-2): an open-label, randomised controlled study. Lancet HIV. 2022;9(8):e534-e43.

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden