Hepatit E

1. Agens
   
   

   Hepatit E-virus (HEV) upptäcktes 1983 från ett stort utbrott i Afghanistan och är nu klassificerat till familjen Hepeviridae . Det saknar hölje och har en 27-34 nm viruskapsid som omfattar ett RNA genom. Virus i denna familj infekterar såväl däggdjur, som fåglar och fiskar. Bland de som infekterar däggdjur har hittills 8 genotyper identifierats, 4 av dessa infekterar människor (HEV1-HEV4). HEV1 och HEV2 infekterar endast människa medan HEV3 och HEV4 överförs till människa oftast zoonotiskt. De har gris som främsta värd, men är även vanliga hos hjortdjur och kaniner. Även hepatit E-virus som infekterar råttor har visats kunna överföras och infektera människa.

    

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Smittoöverföring sker huvudsakligen fekalt-oralt, men transfusionssmitta kan även förekomma. Frågan om HEV-RNA testning av blod- och plasmaprodukter är för närvarande under diskussion.

    

   Person-person smitta är lägre än vid hepatit A. Inkubationstiden är 2-9 veckor. Akuta infektioner – ofta vattenburna utbrott - är vanliga i Sydostasien, Mellanöstern, No/Vä Afrika och Mexiko och förekomsten är ofta relaterad till hygienisk standard. Dessa utbrott orsakas av HEV1 eller HEV2. På senare år har infektioner med framför allt HEV3 uppmärksammats i flera europeiska länder, där smittkällorna tycks utgöras av inte fullständigt upphettad leverkorv, fläsk eller vildsvinskött respektive vissa former av skaldjur, som musslor eller ostron som filtrerat orent vatten. I Sverige har det visats att 17% av blodgivare har antikroppar mot HEV och att olika HEV3 virusstammar sprids i Sverige, främst från fläsk och vildsvin.

    

   Hepatit E är i Sverige en anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslag. I Sverige är det troligtvis en stor underdiagnostik, med endast ett fåtal rapporterade fall per år. Mellan åren 2017-2022 har 23 till 46 fall anmälts årligen.

    

   För aktuell statistik se www.folkhalsomyndigheten.se

    

    




3. Klinisk bild
   
   

   Den kliniska bilden liknar hepatit A, men risken för fulminant hepatit är högre, framförallt hos gravida smittade med HEV1 eller HEV2. Mekanismen bakom detta är oklar.

    

   Infektionen är oftast mild, men kan ge ett brett spektrum av symptom från de vanligaste vid klinisk hepatit till svåra buksmärtor, pankreatit eller neurologiska symptom. Patienter med HEV-infektion har ofta kraftig kolestas som kan feldiagnosticeras som gallsten. Infektionen läker oftast ut inom 4-8 veckor, men HEV3-infektion kan bli kronisk, främst hos immunsupprimerade, med snabbt försämrad leverstatus med risk för levercirros.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Gravida under andra eller främst tredje trimestern som insjuknar i akut HEV1 eller HEV2-infektion har högre risk för att utveckla fulminant hepatit och leversvikt (20-30 %) än icke-gravida. Det förefaller även finnas en tendens att gravida med fulminant hepatit har svårare leverpåverkan än icke-gravida med fulminant E hepatit. Vid infektion under tidig graviditet ökar risken för spontanabort. Vissa data talar för att gravida har en högre virusbörda än icke-gravida. Placentan kan möjligen fungera som en virusreservoir. HEV1 och HEV2-infektion under graviditet har sämre fetalt, obstetriskt och maternellt utfall jämfört med övriga akuta virala hepatiter. HEV3-infektion under graviditet utvecklas oftast till en akut hepatit som sällan blir fulminant. Det är i dag okänt om även HEV3-infektion under tidig graviditet ökar risken för spontanabort.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Risken för intrauterin överföring från hepatit E-infekterad gravid kvinna till fostret/barnet kan vara hög, åtminstone om modern har akut HEV1 eller HEV2-infektion under tredje trimestern. I en indisk studie smittades 15 av 19 sådana barn, varav 6 avled i bilden av akut neonatal leversvikt. De barn som överlevde hade inget påvisbart virus efter en månad och ingen av dem utvecklade kronisk hepatit eller cirros. HEV1-infektion under graviditet har visats associerad med låg födelsevikt, för tidig födsel och intrauterin fosterdöd. Det är i dag okänt om även HEV3-infektion under graviditet kan orsaka fosterpåverkan.

   
    




6. Överföringsrisk
   
   

   Studier från högendemiska områden för HEV, där HEV1 eller HEV2 sprids, talar för 50 - 100 % överföringsrisk till fostret och nyfödda om kvinnan insjuknar under tredje trimestern.

    

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Analys av antikroppar mot HEV (anti-HEV IgG och anti-HEV IgM) utförs för att diagnosticera genomgången eller akut infektion. Vid misstanke om akut infektion bör även förekomst av HEV-RNA undersökas med PCR teknik. Detta kan göras i det serum som används för serologisk antikroppstestning. Då HEV utsöndras längre tid i faeces kan även detta undersökas för HEV-RNA om misstanke för akut infektion föreligger. Indikation för testning är akut hepatit med negativa hepatitmarkörer för hepatit A, B och C, eller förhöjda levertransaminaser utan känd etiologi. Samtliga virus från prov med HEV-RNA bör typas för att bestämma genotyp och undersöka för smittväg. För en smittad gravid kvinna är det av vikt att veta om hon är smittad med HEV1 eller HEV2, då ökad försiktighet och tätare övervakning bör ske.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Se under laboratoriemetoder.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Se under laboratoriemetoder. Prov bör tas direkt på barnet, endast navelsträngsprov utgör inte fullständig diagnostisk för barnet.

    




10. Profylax
    
    

    Ett kinesiskt vaccin har prövats i en mycket stor randomiserad studie med över 100,000 friska vuxna icke-gravida personer. Antikroppssvaret liksom skyddet mot infektion var bra. Detta vaccin är dock enbart registrerat i Kina och inte testat på gravida eller patienter med nedsatt immunförsvar.

     




11. Terapi
    
    

    Antiviral behandling i samband med akut infektion, vare sig hos gravida eller andra patienter, är inte studerat. Eftersom immunsupprimerade organtransplanterade patienter kan utveckla kronisk hepatit E, med påföljande risk för försämrad leverfunktion har behandling prövats i sådana situationer. Om dessa patienter inte svarar på minskad immunosuppression, alternativt om sådan inte är tillämplig, verkar behandling med ribavirin vara effektiv. Denna behandling är dock kontraindicerat för gravida då ribavirin är ett känt teratogen.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Svenska kliniska erfarenheter är förhållandevis få eftersom diagnostik för HEV-infektion sällan utförs på patienter med förhöjda levervärden eller kolestas utan känd etiologi. Det är av vikt att komma ihåg att HEV-infektionen är endemisk i Sverige och sprids antingen direkt eller via matprodukter från grisar och vildsvin och även från kontaminerade bär. Det är i dag oftare en inhemsk smitta än en importerad med smittade utlandsresenär eller nyanländ flykting/asylsökande. Med tanke på den snabba förändring i befolkningssammansättning som även sker i vårt land kan nya genotyper introduceras. Därför bör virus från samtliga som diagnosticeras med HEV genotypas. I dag typas alla prov med påvisbart HEV-RNA i tillräckligt hög mängd. Det har då visats att HEV3 är den dominerande svenska genotypen med subtyperna HEV3f och HEV3c/i. Den förra subtypen sprids från svenska grisar och vildsvin, den senare (HEV3c/i) sprids främst från importerade livsmedel från andra europeiska länder. Bägge sutyperna har även återfunnits i svenskt dricksvatten, vilket kan tyda på att även HEV3 kan spridas via vatten som HEV1 och HEV2.

     




13. Handläggning
    
    

    Säkerställd Hepatit E ska anmälas, smittspårning och hygieninformation ske av behandlande/diagnostiserande läkare enligt Smittskyddslag.

     

    Kliniskt omhändertagande bör ske via infektionsklinik. Vid fulminant hepatit E med risk för leversvikt hos en gravid kvinna måste ett interdisciplinärt samarbete ske för bästa omhändertagande av kvinnan och det väntade barnet.

     

    Hygienanvisningar för fekal/oral smitta måste beaktas om patienten är i smittsam fas. Se Smittskyddsläkarnas informationsblad

     




14. Referenser
    
    

    Folkhälsomyndigheten årsstatistik hepatit (www.folkhalsomyndigheten.se)

     

    Khuroo MS, Kamili S, Khuroo MS. Clinical course and duration of viremia in vertically transmitted hepatitis E virus (HEV) infection in babies born to HEV-infected mothers. J Viral Hepat 2009;16:519-23.

     

    Kamar N, Dalton HR, Abravanel F et al. Hepatitis E virus infection Clin Microbiol Rev 2014;27:116-38.

     

    Jaiswal SP, Jain AK, Naik G, Soni N, Chitnis DS Viral hepatitis during pregnancy Int J Gyneacol Obstet 2001;72:103-8.

     

    Caron M, Bouscaillou J, Kazanji M. Acute risk for hepatitis E virus infection among HIV-1-positive pregnant women in central Africa. Virology Journal 2012, 9:254.

     

    Borkakoti J, Hazam RK, Mohammad A, Kumar A, Kar P. Does high viral load of hepatitis E virus influence the severity and prognosis of acute liver failure during pregancy? J Med Virol.2013 85:620-626

     

    Wedemeyer H, Pischke S, Manns MP. Pathogenesis and treatment of hepatitis e virus infection. Gastroenterology 2012;142:1388-1397

     

    Verghese VP, Robinson JL. A systematic review of hepatitis E virus infection in children. Clin Infect Dis 2014;59:689-97.

     

    Hewitt PE, Ijaz S, Brailsford SR, et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet 2014;384:1766-73.Zhang J, Zhang XF, Huang SJ, et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2015;372:914-22.

     

    Bigna JJ, Modiyinji AF, Nansseu JR, et al. Burden of hepatitis E virus infection in pregnancy and maternofoetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):426. Published 2020 Jul 28. doi:10.1186/s12884-020-03116-2

     

    Khuroo MS, Khuroo MS, Khuroo NS. Transmission of Hepatitis E Virus in Developing Countries. Viruses. 2016;8(9):253. Published 2016 Sep 20. doi:10.3390/v8090253

     

    Smith DB, Izopet J, Nicot F, Simmonds P, Jameel S, Meng XJ, Norder H, Okamoto H, van der Poel WHM, Reuter G, Purdy MA. Update: proposed reference sequences for subtypes of hepatitis E virus (species <i>Orthohepevirus A</i>). J Gen Virol. 2020 Jul;101(7):692-698. doi: 10.1099/jgv.0.001435. PMID: 32469300; PMCID: PMC7660235.

     

    Wang H, Kjellberg I, Sikora P, Rydberg H, Lindh M, Bergstedt O, Norder H. Hepatitis E virus genotype 3 strains and a plethora of other viruses detected in raw and still in tap water. Water Res. 2020 Jan 1;168:115141. doi: 10.1016/j.watres.2019.115141. Epub 2019 Sep 30. PMID: 31590036.

     

    Karlsson M, Norder H, Bergström M, Park PO, Karlsson M, Wejstål R, Alsiö Å, Rosemar A, Lagging M, Mellgren Å. Hepatitis E virus genotype 3 is associated with gallstone-related disease. Scand J Gastroenterol. 2019 Oct;54(10):1269-1273. doi: 10.1080/00365521.2019.1666163. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31553628.

     

    Wang H, Karlsson M, Lindberg M, Nyström K, Norder H. Hepatitis E virus strains infecting Swedish domestic pigs are unique for each pig farm and remain in the farm for at least 2 years. Transbound Emerg Dis. 2019 May;66(3):1314-1323. doi: 10.1111/tbed.13153. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30784199; PMCID: PMC6850098.

     

    Roth A, Lin J, Magnius L, Karlsson M, Belák S, Widén F, Norder H. Markers for Ongoing or Previous Hepatitis E Virus Infection Are as Common in Wild Ungulates as in Humans in Sweden. Viruses. 2016 Sep 19;8(9):259. doi: 10.3390/v8090259. PMID: 27657108; PMCID: PMC5035973.

     

    Norder H, Karlsson M, Mellgren Å, Konar J, Sandberg E, Lasson A, Castedal M, Magnius L, Lagging M. Diagnostic Performance of Five Assays for Anti-Hepatitis E Virus IgG and IgM in a Large Cohort Study. J Clin Microbiol. 2016 Mar;54(3):549-55. doi: 10.1128/JCM.02343-15. Epub 2015 Dec 9. PMID: 26659210; PMCID: PMC4767966.

     

    Widén F, Sundqvist L, Matyi-Toth A, Metreveli G, Belák S, Hallgren G, Norder H. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in humans, pigs and wild boars in Sweden. Epidemiol Infect. 2011 Mar;139(3):361-71. doi: 10.1017/S0950268810001342. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20546635.

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden