Hepatit B

1. Agens
   
   

   Hepatit B virus (HBV) är ett DNA-baserat hepadnavirus som upptäcktes 1968. Ett flertal olika genotyper är identifierade. Genotyp kan ha betydelse avseende risken att utveckla hepatocellulär cancer och hur bra man svarar på olika typer av behandling.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Hepatit B virus smittar både via sexuell och blod-blodkontakt. I Asien dominerar mor-barnsmitta medan i andra delar av världen dominerar smitta via blod och slemhinnekontakt som t.ex. oskyddade sexuella kontakter och injektionsmissbruk. Smittspridning kan även ske vid vårdingrepp, tatuering, akupunktur och liknande vid bristande hygienrutiner. Inkubationstiden är 2 till 6 månader. Virusproduktionen hos olika personer varierar mycket beroende på sjukdomsfas och individuellt förlopp av sjukdomen.

    

   Smittsamhetsperioden vid akut HBV-infektion varar från 4 till 6 veckor före ikterusdebut upp till 3 till 4 månader därefter. Vid kronisk infektion är smittsamheten varierande beroende på vilken virusmängd den smittade individen har i blodet.

    

   HBeAg påverkar immunförsvaret och korrelerar även till hög virusmängd varför HBeAg-positiva är mer smittsamma än HBeAg-negativa. Dock förekommer högsmittsamma individer bland HBeAg-negativa och analys av HBV-DNA nivåer behövs alltid för att bedöma smittsamhetsgraden. Globalt räknar man med att cirka 220 miljoner har en kroniskt aktiv HBV-infektion och betydligt fler har någon gång varit i kontakt med viruset (WHO 2023). Prevalensen varierar i olika delar av världen. De högsta siffrorna (över 6 procent) noteras i östra Asien, Afrika och i en del östeuropeiska länder. I Sverige är prevalensen totalt sett låg, 0.05-0.1%, men den är högre i grupper med ursprung i länder med högre prevalens. Sedan allmän vaccination mot hepatit B införts i de flesta länder skiljer sig prevalensen mellan generationerna inom många länder. Antalet nydiagnostiserade fall av hepatit B i Sverige utgörs till cirka 95% av personer som är smittade före ankomst till landet och nivåerna styrs helt av det aktuella migrationsläget. Akut hepatit B utgör mindre än 5% av alla hepatit B infektioner som nydiagnostiseras varje år.

    

   Enligt smittskyddslagen klassas hepatit B i Sverige som en allmänfarlig sjukdom som är anmälnings- och smittspårningspliktig. För aktuell statistik se www.folkhalsomyndigheten.se

    




3. Klinisk bild
   
   

   Det är omöjligt på den kliniska bilden att skilja akut hepatit B från andra akuta virushepatiter. Ungefär hälften av all akut hepatit B är subklinisk utan behov av någon kontakt med sjukvården. Mellan 1 – 10% upplever symtom såsom feber, urticaria och ledvärk. Risken för utveckling av fulminant hepatit är mindre än 1%. Immunförsvarets mognadsgrad avgör hur stor risken för utveckling av kronisk hepatit B är. För nyfödda är risken mer än 90%, under småbarnsåren sjunker risken till 20 - 40% och för vuxna, immunfriska personer är risken mindre än 5% att utveckla kronisk HBV-infektion.

    

   Sjukdomsförloppet vid kronisk hepatit B indelas i fem olika immunologiska faser som inte nödvändigtvis kommer i ordning:

    

   1. HBeAg-positiv kronisk infektion.

   Även kallad immuntoleransfas, där virusnivåerna är höga i kombination med normala leverprover.

    

   2. HBeAg-positiv kronisk hepatit.

   Även kallad immunaktiverings-/reaktiveringsfas, där virusnivåerna är sjunkande eller fluktuerande och risk för utveckling av ärrbildning finns om inflammationen blir utdragen.

    

   3. HBeAg-negativ kronisk infektion.

   Även kallad övervakningsfas eller inaktivt bärarskap, där virusnivåerna är låga och leverproverna normala.

    

   4. HBeAg-negativ kronisk hepatit.

   Även kallad immunaktiverings-/reaktiveringsfas, där personer efter en kortare eller längre tid med lugn sjukdom kan få en högre sjukdomsaktivitet som på sikt kan innebära en ökad risk för utveckling av skrumplever och/eller hepatocellulär cancer.

    

   5. HBsAg-negativitet.

   Även kallad resolutionsfas, där personen bedöms som inte längre smittsam och med tiden oftast får detekterbart anti-HBs. Men det finns kvar virusgenom (cccDNA) i många leverceller vilket innebär en risk för reaktivering till aktiv hepatit B infektion om immunförsvaret försämras i framtiden.

    

   Man använder i första hand virusnivåer (HBV-DNA i kombination med HBeAg-status) och levervärden (ALAT) som surrogatmarkörer för att bedöma vilken fas man befinner sig i, men för att få en säkrare bedömning kan man behöva genomföra en leverbiopsi.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Risk för spontanabort, prematurbörd och låg födelsevikt kan öka vid akut infektion liksom vid andra akuta infektionssjukdomar. I övrigt noteras inte något allvarligare sjukdomsförlopp hos gravida kvinnor med akut hepatit B. Fall med fulminant förlopp finns beskrivet.

    

   Vid kronisk hepatit B brukar graviditetsförloppet som regel inte påverkas. HBV-infektionen förefaller inte heller påverkas under själva graviditeten. Kvinnor som på grund av hepatit B utvecklat levercirros har dock ökad risk för komplikationer under graviditeten. Kvinnor i reproduktiv ålder med levercirros bör erbjudas rådgivning inför eventuell graviditet. Det finns fall beskrivet med aktivering av kronisk HBV-infektion under graviditet och därmed följande risk för fulminant hepatit, men detta är ovanligt.

    

   Efter förlossningen kan leverinflammationen öka, varför kvinnan bör följas upp i efterförloppet för att kartlägga eventuellt behov av behandling. Se även nationella riktlinjer (Referensgruppen för antiviral terapi, RAV).

    

   Patienter med allvarlig leverskada till följd av kronisk HBV-infektion riskerar ett svårare förlopp om de drabbas av hepatit A jämfört med leverfriska personer. Av denna anledning rekommenderas hepatit A vaccination till dessa individer om indikation finns. Se även Läkemedelsverkets rekommendationer. Avseende eventuell vaccination mot hepatit A under graviditet, se INFPREG-sektionen ”Vaccinationer”.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Hepatit B under graviditeten är inte förenat med ökad risk för missbildningar. Barn som smittats med hepatit B intrauterint eller i samband med förlossningen är som regel asymtomatiska, men har stor risk att utveckla kronisk HBV-infektion.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Utan profylaktisk åtgärd är överföringsrisken till barnet vid kronisk hepatit B upp till 90 % beroende på moderns smittsamhetsgrad. Den vanligaste transmissionstidpunkten är i samband med förlossning, men intrauterin smitta kan förekomma. Med rätt vald profylax kan infektionsrisken reduceras till mindre än 1%. Insatser för att hindra mor-barn smitta är således avgörande för att minska både individuell och global sjuklighet i kronisk HBV-infektion.

    

   Numera ses endast något enstaka fall av mor-barn smitta per år i Sverige. Den totala mängden virus som överförs är av betydelse för infektionsrisken.

    

   Antiviral behandling under tredje trimestern är aktuell för utvalda grupper med hög virusbörda. Mätning av mängden virus i blod har betydelse för val av profylax som ska ges till barnet direkt efter förlossningen (se punkt 13 - Handläggning). Teoretiskt finns också en risk för smittoöverföring vid invasiva ingrepp t.ex. chorionvillibiopsi, amniocentes och yttre vändning framförallt hos mödrar med hög smittsamhet. Risken för mikrotransfusion tycks vara ökad om ett ingrepp sker genom placenta. Den vanligaste transmissionstidpunkten är dock i samband med förlossningen. Hos kvinna med hög smittsamhet tyder studier på ökad risk för smittoöverföring vid långvarig vattenavgång innan partus samt invasiv fosterövervakning. Rutinmässigt kejsarsnitt av mödrar med högsmittsam hepatit B verkar inte minska överföringsrisken.

    

   Vid akut hepatit B under graviditet, speciellt under den tredje trimestern, föreligger en betydande risk för överföring till barnet om inte adekvat postexpositionsprofylax ges.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   För att påvisa aktuell HBV infektion analyseras antigen och antikroppar i serum. Laboratorium som utför analys ger en tolkningsbedömning i svaret. Analys av HBsAg ingår i den allmänna infektionsscreeningen av gravida.
    

   Antigen

   1)  HBsAg (hepatitis B surface antigen)

   2)  HBeAg (hepatitis B e antigen). Positivt fynd talar för hög smittsamhet.
   
    

   Antikroppar

   1)  Anti-HBs, IgG-antikroppar mot hepatit B s-antigen (surface, HBsAg)

   2)  Anti-HBc, IgG- och/eller IgM-antikroppar mot hepatit B core-antigen

   3)  Anti-HBe, IgG-antikroppar mot hepatit B e-antigen (HBeAg)

   Om IgG eller IgM inte specificeras avses alltid IgG.

    

   Virusgenom:

   HBV-DNA analyseras med kvantitativa metoder och är numera ett rutintest.

    

   Tolkning av hepatit-B markörer 

   	HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc	Anti-HBc IgM	HBeAg/HBV DNA
   Akut	+	-	+	+
   Kronisk lågsmittsam	+	-	+	-	-/<200 000 IU/ml
   Kronisk högsmittsam	+	-	+	-	-/+/>200 000 IU/ml
   Genomgången infektion	-	+	+	-	-
   Vaccinerad	-	+	-	-	-

    

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Analys av HBsAg ingår i den rutinmässiga mödravårdsscreeningen i Sverige och erbjuds till alla gravida för att påvisa aktuell infektion med hepatit B. Vid positivt HBsAg gör laboratoriet ytterligare analyser för att säkerställa och stadieindela infektionen.

    

   Vid nyupptäckt HBsAg-positivitet analyseras anti-HBc IgM för att utreda om akut hepatit B föreligger. Man kan dock emellanåt påvisa anti-HBc IgM vid kraftig immunaktivering av en kronisk HBV-infektion varför anamnes och information från tidigare provtagningar kan behövas för att avgöra om infektionen är akut eller kronisk.

    

   Personer med positivt HBeAg eller höga HBV-DNA nivåer (> 200 000 IU/mL) betraktas som högsmittsamma.

    

   Vid genomgången hepatit B har HBsAg försvunnit, anti-HBc IgG kvarstår och i de flesta fall detekteras även anti-HBs. Dessa individer är skyddade mot andra personers hepatit B virus, men kan reaktivera sin egen HBV- infektion vid framtida immunnedsättning.

    

   Vid kronisk hepatit B kvarstår definitionsmässigt HBsAg under mer än 6 månader och anti-HBc IgG är påvisbart.

    

   Efter vaccination påvisas positivt anti-HBs, men inte anti-HBc IgG eller HBsAg. Personer med anti-HBs över 10 IU/L efter tre doser av vaccination mot hepatit B anses ha ett fullgott skydd och behöver inga ytterligare vaccinationer vid exponering för hepatit B virus.

    

   Det finns genetiska varianter med muterat virus, framför allt i Medelhavsområdet och i Sydostasien, som inte kan bilda HBeAg. Dessa personer kan ha höga virusnivåer trots avsaknad av HBeAg och därmed vara högsmittsamma (pre core- eller core promotor-mutationer).

    

   För bedömning av smittsamhet utförs analys av HBeAg, anti-HBe och HBV-DNA och är obligat för en korrekt riskvärdering under graviditeten.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Vid 18 månaders ålder tas prov för anti-HBs (utvärdera vaccineffekt) och HBsAg och anti-HBc IgG (påvisa aktiv eller genomgången infektion). Vill man undersöka förekomst av infektion vid en lägre ålder kan man kontrollera venöst HBsAg på barnet (inte navelsträngsblod).

    

   Passivt överfört anti-HBc IgG från modern kvarstår till 12 - 15 månaders ålder.

    




10. Profylax
    
    

    Andelen av den yngre befolkningen i Sverige som är vaccinerad mot hepatit B varierar. Från 2005 vaccineras alla barn som har minst en förälder med ursprung från högendemiskt område. Hepatit B-vaccin ingår fortfarande inte i det allmänna svenska barnvaccinationsprogrammet men redan 2011 började regionerna lokalt att införa vaccinet och sedan 2016 vaccineras alla barn mot hepatit B om de deltar i det allmänna barnvaccinationsprogrammet.

     

    Postpartumprofylaxen till nyfödda barn till kvinnor med kronisk hepatit B presenteras i punkt 13 – Handläggning.

     

    Flera studier på barn till HBeAg-positiva mammor med hög virusmängd visar på hög överföringsrisk trots adekvat genomförd postexpositionsprofylax. Antiviral behandling som påbörjas från graviditetsvecka 28 - 32 har i flera studier visat reducerad risk för att utveckla HBV-infektion hos barnet. Kvinnans behandling avslutas 0-3 månader efter förlossningen. Om modern kan bedömas ha en stabil HBeAg-positiv infektion (toleransfas, se punkt 3 – Klinisk Bild) kan behandlingen avslutas direkt efter förlossningen, annars fortsätter man upp till 3 månader innan behandlingen sätts ut för att skydda mot reaktivering. Bedömning görs av infektionsläkare. Indikation för att påbörja behandling under graviditeten föreligger hos kvinnor med HBV-DNA nivå över 200 000 IU/mL. Vid dessa fall rekommenderas tidig kontakt med den enhet som ska sköta kvinnans behandling under graviditeten. I nuläget används uteslutande tenofovir disoproxil fumarat (TDF), 245 mg x 1 vid behandling av gravida kvinnor.

     

    Kronisk HBV-infektion påverkar inte ställningstagande till amning utan bedöms säkert för alla som så önskar. Amning går också bra under pågående antiviral behandling hos högsmittsamma.

     




11. Terapi
    
    

    Vuxna och barn: För allmänna rekommendationer hänvisas till de svenska riktlinjerna från 2019 (Behandling av kronisk HBV-infektion hos vuxna och barn) som återfinns på hemsidan för Referensgruppen för antiviral terapi (RAV).

     

    Inför graviditet: Socialstyrelsen har i riktlinjer (SOSFS 2009:32) beslutat att assisterad befruktning kan erbjudas de par där risken för transmission av blodsmitta till barnet är ”osannolik”, vilket har inneburit att många kvinnor med kronisk hepatit B nekats assisterad befruktning. Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi tog 2019 fram nationella riktlinjer där man godtyckligt valt nivån på HBV-DNA till 3 000 IU/mL som övre gräns för att erbjuda assisterad befruktning (se referens). De kvinnor som har högre virusnivå bör snarast remitteras till infektionsspecialist för virussänkande behandling så att assisterad befruktning kan erbjudas.

     

    Den gravida kvinnan: Patientflödet för HBsAg-positiva gravida kvinnor kan skilja sig i olika regioner. Alla kvinnor med HBV-DNA nivå >200 000 IU/mL och i synnerhet HBeAg-positiva gravida kvinnor, som oftast har hög virusmängd, bör i början av graviditeten remitteras till infektionsspecialist för ställningstagande till antiviral terapi från graviditetsvecka 28 - 32 (se punkt 10 - Profylax). Vid behandling under graviditet måste även infektionsspecialist göra ett aktivt ställningstagande angående kvinnans fortsatta behov och typ av antiviral behandling efter förlossningen. Oavsett virusnivå under graviditeten finns en risk för reaktivering av hepatiten under de första 6 månaderna efter förlossningen.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Se punkt 2, 6 och 10 där svenska erfarenheter redovisas.

     

     

     




13. Handläggning
    
    

    Sedan 2004 gäller Socialstyrelsens föreskrift om hepatit B screening av alla gravida (SOSFS 2004:13). Föreskriften kan läsas på Socialstyrelsens hemsida.

     

    Modern: Vid hepatit B-diagnos ska anmälan, smittspårning och hygieninformation utföras av behandlande/diagnostiserande läkare enligt smittskyddslagen. För detaljer se instruktioner från respektive smittskyddsläkare.

     

    Gravid kvinna med smittsam hepatit B tas omhand i samråd mellan mödrahälsovård, infektionsklinik och förlossningsenhet. Kvinnan skall under varje graviditet remitteras till enhet med adekvat kompetens för planering av korrekt profylax till både kvinnan och barnet. Analys av virusnivå skall göras för bedömning av smittsamhet, se punkt 10 – Profylax. Remittera till närmaste infektionsklinik för hjälp med klinisk bedömning.

     

    Ingrepp under graviditet: Rutinmässig transplacentär amniocentes liksom andra ingrepp som innebär risk för feto-maternell blodöverföring bör undvikas hos gravid kvinna med hög smittsamhet, dvs HBeAg-positiv eller hög HBV-DNA nivå. Vid diskussion angående eventuell invasiv fosterdiagnostik får nytta vägas mot risk, möjliga alternativ med icke invasiv fosterdiagnostik lyftas fram och ett informativt samtal föras med den gravida kvinnan för att möjliggöra ett välgrundat val.

     

    Förlossningssätt: Vaginal förlossning rekommenderas med hänsyn taget till hepatit B. Det finns idag inget vetenskapligt stöd för att rutinmässigt kejsarsnitt minskar risken för överföring.

     

    Vid hög virusmängd bör följande beaktas: Vid vattenavgång utan värkar i fullgången tid rekommenderas att förlossning startas. Försiktighet bör om möjligt iakttas avseende invasiva åtgärder under förlossning. Detta med tanke på att man ser en ökad smittsamhet från mor till barn vid hög virusbörda, trots att adekvat postexpositionsprofylax har administrerats. Vid misstanke om hotande asfyxi skall alltid asfyxiövervakning prioriteras.

     

    Profylax till barnet: Vaccination mot hepatit B och eventuellt immunglobulin skall ges så snart som möjligt efter förlossningen och i olika extremiteter. Alla enheter som förlöser kvinnor med kronisk hepatit B skall ha rutiner för korrekta preparatval och dosering av profylaxen.

     

    De svenska riktlinjerna rekommenderar nedanstående profylaktisk behandling baserad på smittsamhetsnivå:

     

    HBV-DNA	HBeAg-	Behandling	Immunglobulin	Vaccination
    > 200 000 IU/ml	status	av kvinnan	till barnet	av barnet
    Ja	positivt	Ja	Ja	Ja
    Ja	negativt	Ja	Ja	Ja
    Nej	positivt	Nej	Ja	Ja
    Nej	negativt	Nej	Nej	Ja

     

    Specialfall när både vaccin och immunglobulin skall ges oavsett moderns HBeAg-status och nivå HBV-DNA:

     

    ·         Om barnet föds före graviditetssvecka 34+0 eller har en födelsevikt under 2 kg. Om barnet föds vecka 24 eller tidigare rekommenderas en andra dos immunglobulin vid en månads ålder.
     

    ·         Om kvinnan har någon medfödd eller förvärvad immunbrist. Dessa kvinnor ska före graviditeten ha varit föremål för bedömning avseende antiviral profylax.

     

    ·         Om kvinnan tidigare fött ett barn som smittats med hepatit B i samband med förlossningen.
     

    ·         Om kvinnan har co-infektion med hepatit D-virus.
     

    ·         Om modern har akut hepatit B under förlossning.

     

    ·         Om det finns någon annan omständighet som gör att risken för smittöverföring bedöms som ökad.

     

    I majoriteten av världens höginkomstländer rekommenderas behandling med immunglobulin till alla barn som föds av kvinnor med hepatit B varför det är etiskt oproblematiskt att ordinera immunglobulin till enskilda barn där man gör bedömningen att smittorisken är större än vad enskilda provsvar indikerar.

    Alla barn till mödrar med kronisk HBV-infektion ska remitteras från BB till rätt enhet i respektive region (barnmottagning, infektionsmottagning eller liknande) för uppföljning och serologisk provtagning.

     

    Amning:  Kronisk HBV-infektion påverkar inte ställningstagande till amning utan bedöms säkert för alla som så önskar. Amning går också bra under pågående antiviral behandling hos modern. 
     

     
     

    Aktuella länkar:

     

    o    Smittskyddsläkarföreningens smittskyddsblad (www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Intresseforening/Smittskyddslakarforeningen/)

     

    o    Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se)

     

    o    Referensgruppen för AntiViral terapi (Rav)

     

    o    Antiretroviral Pregnancy Register APR apregistry.com

    
     




14. Referenser
    
    

    Eriksson M, Jarmar K, Weiland O, Westgren M Blodexponering i samband med förlossningsverksamhet. Vanlig smittrisk som lätt kan minskas. Läkartidningen 1997;94:1302-4.
     

    Hawkins AE, Gilson RJC, Beath SV et al. Novel application of a point mutation assay: Evidence for transmission of hepatitis B virus with precore mutation and their detection in infants with fulminate hepatitis B. J Med Virol 1994;44:13-21.
     

    Sangfelt P, Reichard O, Lidman K, von Sydow M, Forsgren M. Prevention of hepatitis B by immunization of the newborn infant - a long-term follow-up study in Stockholm, Sweden. Scand J Dis 1995;27:3-7. [GA1] 
     

    Implementation of Newborn Hepatitis B Vaccination --- Worldwide, 2006 November 21, MMWR Morb Mortal Wkly Rep.  2008 / 57(46);1249-1252 
     

    Xu DZYan YP, Choi BC et al. Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus: A case-control study. J Med Virol 2002;67:20-6.
     

    Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus-a systematic review Virol J 2008 Aug 28;5. 

     

    Söderström A, Norkrans G, Lindh M. Hepatitis B virus DNA during pregnancy and post partum- aspects on vertical transmission Scand J infect Dis  2003;35:814-19 [GA2] 
     

    Lee Chuangfang et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systemic review and meta-analysis. BMJ 2006;332:328-336
     

    Bortolotti F, Cuido M, Bartolacci S et al. Chronic hepatitis B in children after e antigen seroclearance : Final report of a 29-year longitudinal study. Hepatology 2006;43:556-62.
     

    Borg MJ ter et al Exacerbation of chronic hepatitis B after delivery J Viral hepatitis 2008;15: 37-41

    
    SafirA, et al. Maternal hepatitis B virus or hepatitis C virus carrier status as an independent risk factor for adverse perinatal outcome. Liver international 2010:765-70.
     

    Cheung KW, et al. Towards complete eradication of hepatitis B infection from perinatal transmission: review of the mechanisms of in utero infection and the use of antiviral treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 e-publ.
     

    Borgia G, Carleo MA, Gaeta GO, Gentile I. Hepatits B in pregnancy. World J Gastroenterol 2012 September 14; 18(34): 4677-4683
     

    Song YM, Sung J, Yang S, et al. Factors associated with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus. European Journal of Pediatrics 2007;166:813–8.
    
    Insulander M, Hökeberg I, Lind G, von Sydow M, Lindgren S, Petersson I, Fischler B.  Evaluation of a new vaccination program for infants born to HBsAg-positive mothers in Stockholm County. Vaccine 2013;31:4284-6.

     

    CALVIN Q. PAN, HUAI-BIN ZOU, YU CHEN, XIAOHUI ZHANG, HUA ZHANG, JIE LI,k and ZHONGPING DUAN Cesarean Section Reduces Perinatal Transmission of Hepatitis B Virus Infection From Hepatitis B Surface Antigen–Positive Women to Their Infants CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:1349–1355

    
    Yali Hu1,5†, Jie Chen1†, Jian Wen2, Chenyu Xu2, Shu Zhang1, Biyun Xu3 and Yi-Hua Zhou4,5*Effect of elective cesarean section on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:119-23
     

    Greenrup AJ, Tan PK, Nguyen V, Glass A, Davison S, Chatterje U, Holdaway S, Samarasinghe D, JacksonK, Locarnini SA, Levy MT. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate in pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus. J Hepatol 2014 Sep;61(3):502-7

    
    Stephan Ehrhardt, Chan Xie, Nan Guo, Kenrad Nelson, and Chloe L. Thio Breastfeeding While Taking Lamivudine or Tenofovir Disoproxil Fumarate: A Review of the Evidence VIRAL HEPATITIS • CID 2015:60:275-78

     

    EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection Jounal of Hepatology 2017;67:370-398

     

    Jourdain C et al Tenofovir versus Placebo to Prevent Perinatal Transmission of Hepatitis B tN Engl J Med 2018;378:911-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1708131

     

    Reproduktionsmedicin. Arbets- och Referensgruppen för Ofrivillig barnlöshet.  Rapport nr 81, 2019. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. www.sfog.se.

     

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden