Gonorré

1. Agens
   
   

   Gonokocken är en gram-negativ diplokock med människa som enda värd.

    




2. Smittsamhet och spridning i befolkningen och i samhället
   
   

   Gonokockinfektion smittar sexuellt samt vertikalt (smitta mor till barn i samband med förlossning).

   
   Sedan mitten av 1990-talet har antalet rapporterade gonorréfall i Sverige ökat från 211 fall 1996 till 3245 fall 2019. En påtaglig årlig ökning har setts sedan 2009. Störst ökning har observerats bland män som har sex med män (MSM), men en signifikant ökning har också observerats bland yngre heterosexuella män och kvinnor. Majoriteten är smittade i Sverige. Cirka 75 procent av fallen utgörs av män. Gruppen MSM utgör hälften av alla rapporterade fall. Under pandemiåren 2020 och 2021 minskade antalet anmälda fall av gonorré (2692 respektive 2736 fall).
    

   För mer detaljerade epidemiologiska data se Folkhälsomyndigheten. Inga aktuella undersökningar av gonorréförekomst hos gravida finns.
    

   Den kliniska betydelsen av graviditetskomplikationer förorsakade av gonorré är ändå fortfarande negligerbar med den rådande relativt låga prevalensen. Ett stort problem är den ökande antibiotikaresistensen som ses globalt.

    




3. Klinisk bild
   
   

   Gonorré har en relativt kort inkubationstid (2–10 dagar).
    

   Män får vanligtvis uretrit men spridning till prostata och epididymis kan ske.
   Kvinnan får uretrit och cervicit med purulent flytning men kan även få salpingit med risk för extrauterin graviditet och infertilitet.
    

   Omkring hälften av icke-gravida kvinnor och 5–10% av män med urogenital infektion har inga symtom. Rektal och pharyngeal gonorré, oftast symtomfri, förekommer relativt frekvent hos både kvinnor och MSM. Septikemi förekommer sällan. Dessa patienter får febertoppar, ofta ledengagemang och hudmanifestationer i form av pustler med eller utan hemorrhagiskt inslag.

    




4. Infektion hos den gravida kvinnan
   
   

   Gravida kvinnor med gonorré kan vara utan symtom minst lika frekvent som icke gravida.
   Infektion i lilla bäckenet med gonorré under graviditet är extremt sällsynt men har beskrivits. I övrigt är symtomen som hos icke gravida.
    

   Flera studier har associerat gonorré under graviditet med chorioamnionit, för tidig vattenavgång och prematuritet. Materialen har dock varit små och retrospektiva och det har inte tagits hänsyn till andra patogener. I en prospektiv undersökning av 282 gravida med asymtomatisk gonorré fann man ingen ökad risk för prematuritet (Minkhoff 1983).
   Kvinnor som har gonorré vid förlossningen har ökad risk för postpartumendometrit.

    




5. Infektion hos fostret och det nyfödda barnet
   
   

   Förutom en misstänkt ökad risk för prematuritet (se ovan), ses hos det nyfödda infekterade barnet konjunktivit och keratit med risk för blindhet. Disseminerad sjukdom är ovanligt.

    




6. Överföringsrisk
   
   

   Smittoöverföring från en infekterad kvinna till fostret/barnet kan ske in utero (efter vattenavgång) samt under passagen i förlossningskanalen. I litteraturen anges att ca 30–35% av barnen som föds vaginalt av gonokock-infekterad moder får gonokock-konjunktivit.

    




7. Laboratoriemetoder
   
   

   Molekylärbiologisk diagnostik med genetisk amplifiering av bakteriens nukleinsyra (DNA eller RNA) har hög känslighet och specificitet. Om den molekylärbiologiska testen är positiv eller om patienten har symtom rekommenderas även prov för odling, med efterföljande antibiotikaresistensbestämning.
    

   En del molekylärbiologiska tester har specificitetsproblem, resulterande i lågt positivt prediktivt värde vid låg prevalens, vilket gör att ett positivt provsvar behöver konfirmeras med odling eller verifierande genetisk metod med annan målsekvens (Tabrizi et al 2011, 2012; Golparian et al 2015; Unemo et al 2020). Odling är mycket viktig då det är den enda diagnostiska metoden som tillåter antibiotikaresistensbestämning som ska göras rutinmässigt.

    




8. Diagnos av moderns infektion
   
   

   Vid screening med molekylärbiologisk metod rekommenderas vaginalprov vilket kvinnan själv kan ta. När anamnes, sexuell praxis eller symtom indikerar annan möjlig smittad lokal tas även prov därifrån såsom från rektum och svalg. För odling tas prov från cervix och uretra och, när indikerat, även från rektum och svalg (lägre känslighet med odling). Blododling vid misstanke på disseminerad sjukdom.

    




9. Diagnos av fostrets/barnets infektion
   
   

   Molekylärbiologisk metod och odling av konjunktivalsekret, svalgsekret, blod och ledvätska med ledning av den kliniska bilden. Direktmikroskopi av konjunktivalsekret kan ge snabb diagnos men har lägre sensitivitet och ger inte möjlighet till resistensbestämning.

    




10. Profylax
    
    

    Upptäckt och behandling av den gravida kvinnan med gonorré är det mest effektiva sättet att förhindra neonatal gonokockinfektion.

    
    Förr gavs i Sverige den så kallade Credé-profylaxen (okulärt givet silvernitrat) till alla nyfödda. Denna gav dock upphov till irritation av konjunktivan och med tanke på att gonorré var mycket ovanlig i vårt land togs denna generella profylax bort. Silvernitrat är dessutom inte tillräcklig som behandling av manifest gonokockkonjunktivit.

     




11. Terapi
    
    

    Känsligheten för antibiotika hos aktuellt isolat är direkt vägledande för val av behandling. På grund av den alltmer tilltagande antibiotikaresistensen hos N. gonorrhoeae rekommenderas att val av antibiotikabehandling görs i samråd med venereolog som också ger råd om smittskyddsanmälan och utredning av smittvägen (Unemo & Shafer 2014; Golparian et al 2014; Fifer et al 2016). Gonorré som upptäcks under graviditet ska behandlas med intramuskulärt ceftriaxon 1 g (med lidokain), engångsdos. Intramuskulärt spectinomycin 2 g, engångsdos (licenspreparat), är ett alternativ om svalginfektion uteslutits med laboratorietest.

     

    Nyfött barn till moder med obehandlad gonorré och barn med tecken till gonokockinfektion behandlas med antibiotika som bakterien är känslig för, ett förstahandsalternativ kan vara intravenöst eller intramuskulärt ceftriaxon. Vid gonokock-konjunktivit kan sekretionen från ögat kan vara mycket ymnig och det är bra att tvätta och skölja ögat med koksaltlösning tills ögonsekretet är klart.

     




12. Svenska erfarenheter
    
    

    Incidensen av gonorré under graviditet i Sverige är med all sannolikhet mycket låg. Inga aktuella undersökningar finns.

     




13. Handläggning
    
    

    Fall av gonorré ska anmälas och handläggas enligt Smittskyddslagen och i samråd med venereolog.

     




14. Referenser
    
    
    1. Edwards LE, Barrada MI, Hamann AA, Hakanson EY. (1978). Gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 132; 637-641.
        
    2. Gravett MG, Holmes KK. (1983). Pregnancy outcome and maternal infection; The need for comprehensive studies. JAMA 250; 1751-1752.
        
    3. Minkoff H. (1983). Prematurity, Infection as an etiologic factor. Obstet Gynecol 62; 137-144.
        
    4. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwartz RH, Feldman J, Cummings M, Crobleholme W, Clark L, Pringle G, McCormack WM (1984). Risk factors for prematurity and premature rupture of the membranes; A prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 150; 965-972.
        
    5. Hoyme UB, Kiviat N, Eschenbach DA. (1986). Microbiology and treatment of late endometritis. Obstet Gynecol 68; 226-232.
        
    6. Yip L, Sweeney PJ, Bock BF. (1993). Acute suppurative salpingitis with concomitant intrauterine pregnancy. Am J Emerg Med 11: 476-479.
        
    7. Remington JS, Klein JO eds. Gonorrhea. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant, 4th ed. 1995. Philadelphia, WB Saunders Company. 1087-1100.
        
    8. Ament LA, Whalen E. (1996). Sexually transmitted diseases in pregnancy: diagnosis, impact and prevention. JOGNN 25; 657-666.
        
    9. Velicko I, Unemo M. (2012). Recent trends in gonorrhoea and syphilis in Sweden: 2007-2011. Euro Surveill 17; 10-15.
        
    10. Tabrizi SN, Unemo M, Limnios A, Hogan TR, Hjelmevoll SO, Garland SM, Tapsall J. (2011). Evaluation of six commercial nucleic acid amplification tests for detection of Neisseria gonorrhoeae and other Neisseria species. J Clin Microbiol 49; 3610-3615.
         
    11. Tabrizi SN, Hjelmovoll SO, Garland SM, Unemo M. (2012). Reply to "Routine confirmation of positive nucleic acid amplification test results for Neisseria gonorrhoeaeis not necessary". J Clin Microbiol 50; 209-210.
         
    12. Golparian D, Boräng S, Sundqvist M, Unemo (2015). Evaluation of the new BD MAX GC real time PCR assay, analytically and clinically as a supplementary test to the BD ProbeTec GC Qx Amplified DNA assay, for molecular detection of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 53; 3935-3937.
         
    13. Ramus RM,　Sheffield　JS, Mayfield JA, Wendel GD Jr. (2001). A randomized trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 185; 629-632.
         
    14. Unemo M, Shafer WM. (2014). Antimicrobial resistance in　Neisseria gonorrhoeae in the 21st Century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev 27:587-613.
         
    15. Golparian D, Ohlsson A, Janson H, Lidbrink P, Richtner T, Ekelund O, Fredlund H, Unemo (2014). Four treatment failures of pharyngeal gonorrhoea with ceftriaxone (500 mg) or cefotaxime (500 mg), Sweden, 2013 and 2014. Euro Surveill 19(30).
         
    16. Fifer H, Natarajan U, Jones L, Alexander S, Hughes G, Golparian D, Unemo (2016). Failure of dual antimicrobial therapy in treatment of gonorrhea. N Engl J Med 374; 2504-2506.
         
    17. Harris SR, Cole MJ, Spiteri G, Sánchez-Busó L, Golparian D, Jacobsson S, Goater R, Abudahab K, Yeats CA, Bercot B, Borrego MJ, Crowley B, Stefanelli P, Tripodo F, Abad R, Aanensen DM, Unemo M; Euro-GASP study group. (2015). Public health surveillance of multidrug-resistant clones of　Neisseria gonorrhoeae in Europe: a genomic survey. Lancet Infect Dis 18; 758-768.
         
    18. Rekommendationer GC 2022.docx (ssdv.se)
         
    19. Unemo M, Ross JDC, Serwin AB, Gomberg M, Cusini M, Jensen JS. (2020). 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS.

     

     

Hjälp oss att utvärdera kapitlet!

1-Inte alls, 2-Liten del, 3-Delvis, 4-Till stor del, 5-Helt

1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5

Sidan inte giltigt. Koden du angav är inte giltigt.

Generera ny bild

Skriv in koden från bilden