MATERNAL MILK FEEDINGS AND CYTOMEGALOVIRUS INFECTION INPRETERM INFANTS IN SWEDEN
ISBN 978-91-7549-248-3

Forskning visar att moderns egen bröstmjölk är mycket betydelsefull för det nyfödda barnetshälsa och utveckling. När ett barn föds för tidigt anpassas modersmjölkens biologiskasammansättning för att bättre tillgodose barnets särskilda behov. De allra mest för tidigt föddabarnen (< 32 veckor) kan till en början ha svårt att amma och tillmatas då med urpumpadmodersmjölk via sond. Mödrar till för tidigt födda barn kan ha svårt att få igång sinmjölkproduktion och att upprätthålla mjölkproduktionen under tiden barnet äter via sond.Därtill kan övergången från sondmatning till amning vara motig när barnet väl är moget att tabröstet. I Sverige finns en lång tradition inom neonatalvården att föda upp för tidigt födda barnmed bröstmjölk. I första hand ges moderns egen mjölk men om modern ej har tillräckligamängder egen mjölk används givarmjölk. Med anledning av detta har ett flertal mjölkbankeretablerats runt om i landet, ofta i anslutning till neonatalvården.De allra flesta människor i världen bär på ett virus som tillhör virusfamiljen herpes och hetercytomegalovirus, förkortat CMV. Viruset smittar via kroppsvätskor, till exempel blod, urin ochmodersmjölk. CMV är den vanligaste orsaken till medfödd infektion hos det nyfödda barnet. Deflesta smittas dock av viruset under sin uppväxt. CMV är ett virus som kan orsaka allvarligasjukdomstillstånd hos människa om immunförsvaret är försvagat. Hos de flesta individer medvälfungerande immunförsvar orsakar CMV infektion inte sjukdom. När CMV infekterat enmänniska existerar det kvar i kroppen i en slumrande fas men kan i vissa fall reaktiveras och dåutsöndras i våra kroppsvätskor. Studier har visat att de allra flesta kvinnor som bär på virusetutsöndrar det i sin bröstmjölk efter att de fött barn och att det ammande barnet kan smittas avviruset. Om barnet är fullgånget skyddas det av antikroppar från modern som går över till fostretvia moderkakan i slutet av graviditeten. Fullgångna barn brukar därför inte bli sjuka i sambandmed bröstmjölksöverförd CMV smitta. De barn som föds för tidigt har dock ett omogetimmunförsvar och saknar de skyddande antikropparna från modern och är därför merinfektionskänsliga. Kliniska studier har visat att för tidigt födda barn kan utveckla allvarligasjukdomssymptom i samband med bröstmjölksöverförd CMV smitta med allmänpåverkan,lunginflammation, tarminflammation, leverpåverkan och påverkan på blodceller.För att undvika smittöverföring av CMV via modersmjölk finns det sätt att behandla mjölken påinnan det ges till det för tidigt födda barnet. Ett sätt är att värmebehandla mjölken, ellerpastörisera den, vilket avdödar viruset. Nackdelen är att pastörisering förstör många viktiganäringsämnen och biologiska komponenter i mjölken som är viktiga för barnets utveckling ochför att stärka barnets försvar mot infektioner. Ett annat sätt att behandla mjölken på ärinfrysning under några dagar vilket visat sig minska virusmängden i mjölken utan en likaskadlig effekt på modersmjölkens beståndsdelar. Rutinmässig infrysning medför däremot atttillförseln av den allra första modersmjölken till det för tidigt födda barnet blir fördröjd och detkan ha betydelse för tarmslemhinnans utveckling och för uppkomsten av en gynnsambakterieflora i tarmen. Internationellt pågår en omfattande debatt om det finns skäl att behandlamoderns egen bröstmjölk innan den ges till de allra mest för tidigt födda barnen och trots att ettflertal studier har utförts för att kartlägga konsekvenserna av bröstmjölksöverförd CMV smitta idenna patientgrupp så föreligger inget enhetligt konsensus.

Mot denna bakgrund var avhandlingens syfte:Att i en nationell tvärsnittsstudie utforska gällande rutiner för hantering av bröstmjölk till förtidigt födda barn i Sverige (Studie I).Att utforska maternella prediktorer för intag av modersmjölk hos extremt för tidigt födda barnunder nyföddhetsperioden och vid utskrivning från nyföddhetsavdelning (Studie II).Att i en pilotstudie utvärdera frekvens och kliniskt uttryck av bröstmjölksöverförd CMVinfektion hos extremt underburna barn vid Astrid Lindgens barnsjukhus (Studie III).Att bedöma om rutinmässig infrysning av modersmjölk minskar smittöverföring av CMV ochsymptom vid CMV infektion hos extremt underburna barn eller påverkar dödlighet ochsjuklighet hos denna patientgrupp under vårdtiden på sjukhus (Studie IV).Att undersöka förekomst av CMV infektion i tarmvävnadsprover från barn med nekrotiserandeenterokolit, spontan tarmperforation och relaterade kirurgiska tillstånd (Studie V).

Studie I. Breast milk handling routines for preterm infants in Sweden: a national crosssectionalstudy.Metod: Ett formulär med frågor om bröstmjölkshantering skickades ut till samtliga 36neonatalavdelningar i Sverige. Telefonintervjuer med bröstmjölksbanksansvariga vid enheternautfördes vid behov för kompletterande information.
Resultat: Tjugosju (75%) av 36 neonatalenheter hade en egen bröstmjölksbank. Screening avmjölkgivare för humant immunbristvirus, humant T-lymphotropic virus samt hepatit B virusoch hepatit C virus utfördes i 27 (100%), 14 (52%) respektive 22 (81%) avbröstmjölksbankerna. Bakteriologisk odling av bankmjölk utfördes i 24 (89%) avbröstmjölksbankerna. Givarmjölk pastöriserades i 22 (81%) av bröstmjölksbankerna. Elva(31%) neonatalenheter fryste rutinmässigt in modersmjölken till mycket för tidigt födda barn föratt förhindra smittöverföring av CMV. Bröstmjölk förvarades högst i 3-6 månader i frys föreupptining. Näringsanalys utfördes på givarmjölk och/eller modersmjölk hos 25 (69%)neonatalenheter. Alla neonatalenheter berikade både givarmjölk och modersmjölk.
Slutsats: Bröstmjölkshantering skilde sig åt bland neonatalenheterna i Sverige. Uppdatering avnationella riktlinjer kan bidra till att standardisera den praktiska bröstmjölkshanteringen vilketkan leda till förbättrad nutrition och mindre risk för bröstmjölksöverförda infektioner.

Studie II. Predictors of sustained maternal milk feeds in extremely preterm infants.
Metod: Deltagande studiepersoner var 97 mödrar och deras extremt för tidigt födda barn sommedverkat i en randomiserad studie där man jämfört överföring av cytomegalovirus frånmodersmjölk till extremt för tidigt födda barn (Studie IV). Demografiska data, medicinska dataoch förlossningsdata om mödrar samlades in via journaler från mödravård och förlossningsvård.Barnens perinatala data och nutritionsdata tom 6 veckor efter förlossning (97 extremt för tidigtföda barn) samt uppgifter om uppfödning vid utskrivning (82 extremt för tidigt födda barn)inhämtades via neonatalverksamhetens journaler.Studiens utfall var maternella prediktorer för intag av modersmjölk hos extremt för tidigt föddabarn under de 6 första levnadsveckorna och vid utskrivning från neonatalvården.
Resultat: Åttio (82%) mödrar hade en upprätthållen bröstmjölksproduktion under barnets 6:elevnadsvecka. De flesta mödrar som upprätthöll en bröstmjölksproduktion som täckte 80% avbarnets behov under de 6 första levnadsveckorna försåg redan under 2:a levnadsveckan sinabarn med > 90% modersmjölk. Medelproportionen av modersmjölksintag hos barnen de första6 veckorna var 69%. Vid utskrivningen var 66% av barnen åtminstone delvis uppfödda medmodersmjölk.Gynnsamma prediktorer för intag av modersmjölk de första 6 levnadsveckorna var ett högt(>90%) intag av modersmjölk hos barnet under andra levnadsveckan samtuniversitetsutbildning och nordiskt ursprung hos modern. Ett högt modersmjölksintag de 6första levnadsveckorna hos barnet och ålder hos moder var i sin tur positivt associerade tilluppfödning med modersmjölk vid utskrivningen medan maternell övervikt var en ogynnsamprediktor.
Slutsats: Mödrar till extremt för tidigt födda barn bör uppmuntras tidigt till adekvaturpumpning för att främja barnets tillgång till modersmjölk under och efter nyföddhetsperioden.Särskilda insatser bör riktas till lågutbildade unga överviktiga mödrar med icke nordisktursprung.

Studie III. Transmission of cytomegalovirus to extremely preterm infants through breastmilk.
Metod: Studien utfördes vid neonatalenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, från oktober2002 tom januari 2003. 10 extremt för tidigt födda barn och deras 6 mödrar inkluderades i studien.Mödrar provtogs initialt för antikroppar mot CMV. Därefter utfördes regelbunden screening avseendeCMV i modersmjölksprover från mödrar och i urinprover från barnen. Modersmjölksprover togs 1-2,3 4 och 6 veckor efter partus medan barnen provtogs i urin varannan vecka från födelsen tom 12veckors ålder. Samliga prover analyserades för CMV-DNA och CMV odling utfördes.
Resultat: Fem mödrar (83%) hade påvisbara antikroppar mot CMV. Fyra (80%) av dessa hadepåvisbart CMV-DNA i modersmjölken. Två (40%) av de CMV-seropositiva mödrarna hade positivaCMV-odlingar i modersmjölken. Bägge dessa mödrar förde över viruset via modersmjölken till sinabarn. Ett av barnen utvecklade leverpåverkan i samband med smittöverföringen.Smittöverföringsfrekvensen hos CMV-exponerade barn var 29% (2/7).
Slutsats: Frekvensen av bröstmjölksöverförd cytomegalovirusinfektion hos extremt underburna barnvar ansenlig med påvisbar leverpåverkan i ett av två infekterade barn. Fler studier behövs för attnärmare belysa den kliniska betydelsen av modersmjölksöverförd CMV infektion hos det extremtunderburna barnet och för att bedöma risk/nytta förhållandet för att ge modersmjölk i dennapatientgrupp.

Studie IV. Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infantsafter freezing of maternal milk.
Metod: Under perioden oktober 2005 tom juni 2009 inkluderades 140 extremt underburna barn ochderas mödrar i studien. Barnen randomiserades till att antingen få endast frystinad modersmjölk(interventionsgrupp = IG) eller både färsk och frystinad modersmjölk (kontrollgrupp=KG). Mödrarprovtogs för CMV-antikroppar i blod efter barnets födelse och CMV-DNA analys och CMV-odlingutfördes i modersmjölk under vecka 2, 3, 4 och 6 postpartum. Urinprover från barnen samlades in föranalys av CMV-DNA och CMV-odling inom 3 veckor efter partus och därefter i vecka 4, 6, 8 och 12.Prenatala och perinatala uppgifter om mödrar inhämtades via MVC journaler ochförlossningsjournaler. Kliniska uppgifter om neontatalt utfall och uppgifter om barnens enterala intagde 6 första veckorna inhämtades via neonatalverksamhetens journaler. Analys avseende CMVöverföring och barnens nutritionsintag utfördes med en per protocol (PP) analys för de barn somkvarstod i studien under deras vårdtid på neonatalenheten. Analys av neonatal dödlighet och sjuklighetutfördes med en modifierad intention to treat (ITT) analys för alla barn som fick åtminstone en portionmodersmjölk och med PP analys.
Resultat: Av initialt 140 randomiserade barn (69 IG; 71 KG) och 127 mödrar (62 IG; 65 KG)inkluderade ITT analysen 62 barn ur IG och deras 57 mödrar och 67 kontrollbarn och deras 62 mödrar;PP analysen inkluderade 56 barn ur IG och deras 53 mödrar och 65 kontrollbarn och deras 60 mödrar.CMV-antikroppar påvisades hos 76% av mödrar i IG och 65 % av mödrar i KG. CMV-DNA kundepåvisas i bröstmjölk hos 66% av mödrar i IG och 53% av mödrar i KG. Motsvarande siffror för positivCMV-odling var 56% och 47%. Sjuttio procent av barnens enterala intag i IG var modersmjölk;motsvarande siffra i kontrollgruppen var 67%. Trettio-sju procent av modersmjölken i KG bestod avfärsk obehandlad modersmjölk. Andelen barn med påvisad medfödd CMV infektion var 2%. Totalt5/66 (8%) mödrar med CMV innehållande bröstmjölk förde över viruset till sina barn. Frekvensen avCMV smittöverföring var 3/35 (9%) i IG jämfört med 2/31 (6%) i KG, denna skillnad var intestatistiskt signifikant. Inget av de infekterade barnen utvecklade kliniska symptom i samband medsmittöverföringen. Två infekterade barn (ett i vardera grupp) utvecklade en övergående kolestas.Neonatal mortalitet var likartad i grupperna men andelen barn som utvecklade sen odlingsverifieradsvampsepsis var signifikant högre i KG (12%) än i IG (0%).
Slutsats: Frekvensen av CMV överföring från modersmjölk till extremt för tidigt födda barn var lågoch samtliga infekterade barn var symptomfria. Infrysning av modersmjölk påverkade intesmittöverföringen av CMV. Andelen barn med medfödd CMV infektion var relativt hög i studien.Infrysning av modersmjölk påverkade inte dödlighet men minskade frekvensen av sensvampsepsis före införandet av rutinmässig profylaxbehandling mot svampinfektion. Ytterligarestudier är nödvändiga för att avgöra om infrysning av modersmjölk skyddar mot uppkomsten av sensvampsepsis.

Studie V. High prevalence of cytomegalovirus infection in surgical intestinal specimensfrom infants with necrotizing enterocolitis and spontaneous intestinal perforation; aretrospective observational study.Metod: Urvalet bestod av 70 tarmvävnadsprover från 61 barn med nekrotiserande enterokolit,tarmperforation eller relaterade kirurgiska åkommor under perioden 1997-2009 vid Astrid Lindgrensbarnsjukhus och Akademiska barnsjukhuset. Tio tarmvävnadsprover från avlidna tarmfriska barn somgenomgått obduktion användes som kontroller. Proverna analyserades för CMV-specifika proteiner(CMV-IEA och CMV-LA) med immunohistokemisk färgning (IHK). Därtill utfördes analys avseendeCMV-DNA med in situ hybridisering (ISH) i 13 utvalda IHK-CMV- positiva tarmvävnadsprover och5 utvalda IHK-CMV-negativa tarmvävnadsprover. Vidare utfördes analys avseende CMV-DNA medrealtids- PCR (Taqman) efter laser capsure microdissection (LCM) av CMV-positiva celler från 10utvalda IHK positiva tarmvävnadsprover.
Resultat: Mediangestationsålder i patientgruppen var 27.9 graviditetsveckor jämfört med 25.0graviditetsveckor i kontrollgruppen. Vi kunde påvisa förekomst av CMV-IEA i 57/70 (81%) ochCMV-LA i 45/70 (64%) av tarmvävnadsprover hos barn med NEK, SIP och relaterade kirurgiskatillstånd medan förekomsten av bägge dessa var CMV-specifika proteiner var 2/10 (20%) itarmvävnadsprover från tarmfriska kontrollbarn. CMV-DNA kunde påvisas i 13/13 (100%) IHKCMV-positivaprover med ISH men även 3/5(60%) IHK-CMV-negativa prover var positiva. CMVDNApåvisades i 4/10 (40%) IHK-CMV- positiva celler med realtids- PCR efter LCM.
Slutsats: Våra resultat antyder att CMV kan ha en bidragande roll i uppkomsten av nekrotiserandeenterokolit, spontan tarmperforation och relaterade kirurgiska tillstånd och möjligtvis påverkautgång. Framtida studier bör riktas mot att hitta adekvat metod för screening av CMV orsakadnekrotiserande enterokolit och spontan tarmperforation, för att bättre utforska virusets roll isjukdomsuppkomsten av dessa åkommor och för att utvärdera om CMV inriktad behandling kanvara indicerad i vissa fall av dessa sjukdomstillstånd.

Länk till avhandling:https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/44658

Publicerade artiklar:
Omarsdottir S, Casper C, Åkerman A, Polberger S, Vanpée M.Breast milk handling routines for preterm infants in Sweden: a national crosssectionalstudy.Breastfeeding Medicine 2008;3:165-70.
Omarsdottir S, Adling A, Bonamy AK, Legnevall L, Tessma MK, Vanpée M.Predictors of sustained maternal milk feeds in extremely preterm infants.Journal of Perinatology 2015;35:367-72.
Omarsdottir S, Casper C, Zweygberg Wirgart B, Grillner L, Vanpée M.Transmission of cytomegalovirus to extremely preterm infants through breast milk.Acta Paediatrica 2007;96:492-4.
Omarsdottir S, Casper C, Navér L, Legnevall L, Gustafsson F, Grillner L,Zweygberg Wirgart B, Söderberg- Nauclér C, Vanpée M.Cytomegalovirus infection and neonatal outcome in extremely preterm infants afterfreezing of maternal milk.The Pediatric Infectious Disease Journal 2015;34:482-9.